心筋梗塞に「強心」は禁物―酸素の需要と供給で考える初期治療

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  酸素吸入

   適切な治療である。心筋への酸素供給を補い、虚血に陥った心筋の障害を和らげる目的で行う。本例は頻呼吸、冷汗・四肢冷感による末梢循環不全、奔馬調律による心機能低下の徴候があり、酸素投与を考慮すべき状況である。なお現在のガイドラインでは、低酸素血症（SpO2 90％未満）や心不全・ショックのない患者へのルーチンの酸素投与は推奨されておらず、SpO2を確認しながら必要に応じて投与するのが原則である。

2. ×b.  ヘパリン投与

   適切な治療である。急性心筋梗塞は冠動脈のプラーク破綻部に形成された血栓による閉塞が本態である。未分画ヘパリンはアンチトロンビンの作用を強めてトロンビンや活性化第Ⅹ因子を阻害し、血栓の拡大や再閉塞を防ぐ。アスピリンなどの抗血小板薬と併用し、緊急PCIの際にも用いられる。投与前には大動脈解離や出血性疾患の合併がないことを確認する必要がある。

3. ×c.  リドカイン投与

   本設問では適切な治療として扱われている。リドカインはⅠb群の抗不整脈薬（Naチャネル遮断薬）で、虚血心筋で生じる心室性不整脈を抑える作用がある。本例は脈の欠代から心室期外収縮の合併が考えられ、急性心筋梗塞の急性期は心室頻拍・心室細動が起こりやすい時期であるため、心室性不整脈の抑制目的で用いられる。ただし現在では、不整脈がない患者への予防的なリドカイン投与は死亡率を改善しないため推奨されておらず、持続する心室頻拍や繰り返す心室性不整脈に対して、アミオダロンなどとともに用いるという位置づけである。

4. ○d.  アドレナリン投与

   適切でない治療であり、これが正解である。アドレナリンはα・β受容体を刺激し、心拍数の増加（β1作用）、心収縮力の増強（β1作用）、末梢血管の収縮による血圧上昇（α1作用）をもたらす。その結果、心筋酸素消費量が大きく増え、後負荷も増大するため、虚血心筋の障害と梗塞範囲の拡大を助長する。さらに心室の興奮性を高めて心室性不整脈を誘発しやすくする。本例はすでに血圧160/94mmHg・脈拍104/分と高く、ショック状態でもないため、投与する理由がない。アドレナリンの主な出番は心停止時の心肺蘇生やアナフィラキシーであり、心原性ショックでも通常はドブタミンやノルアドレナリンなどが先に用いられる。

5. ×e.  ニトログリセリン投与

   適切な治療である。ニトログリセリン（硝酸薬）は主に静脈を拡張させて心臓に戻る血液量を減らし（前負荷の軽減）、高用量では動脈も拡張させて後負荷を下げ、心筋の酸素需要を減らす。また冠動脈を拡張し、冠攣縮を解除して心筋への血流を改善する。本例は血圧が高く、胸痛の緩和と血圧の是正にも役立つ。一方、収縮期血圧が90mmHg未満の低血圧、右室梗塞、高度の徐脈・頻脈、PDE5阻害薬（シルデナフィルなど）服用中の患者では、著しい血圧低下を招くため禁忌または慎重投与である。