いびきは「眠っている音」ではない―頭部外傷の子の気道を守る最初の一手

症例の整理

頭部打撲の1時間後から意識障害が進行した8歳男児である。頭部CTで左側頭部に凸レンズ状の血腫があり、左瞳孔散大・左対光反射減弱を伴うことから、急性硬膜外血腫によるテント切痕ヘルニアが始まりつつある状態と判断される。緊急の開頭血腫除去術が必要であり、手術を前提とした全身管理が求められる。

設問の状況

CTから戻った後に、いびきが激しくなり、陥没呼吸（吸気時に胸骨上窩・肋間・鎖骨上窩などが内側へ引き込まれる所見）が出現した。いびきは上気道が部分的に狭くなって空気の通過で振動が生じている音であり、陥没呼吸は気道の抵抗に逆らって強い陰圧で吸気しようとしていることを示す。意識障害によって咽頭周囲の筋の緊張が低下し、舌根が咽頭後壁側へ落ち込んで気道をふさぐ「舌根沈下」による上気道閉塞と考えられる。すでに動脈血ガスでPaCO2 54 Torr、pH 7.24と換気不全（急性呼吸性アシドーシス）が生じていた点も、この判断を裏づける。 なお、呼吸音に異常はなく、胸部外傷を疑う所見もないため、気胸や血胸など胸腔内の問題は考えにくい。

何を優先するか

外傷の初期診療では、A（Airway：気道）→ B（Breathing：呼吸）→ C（Circulation：循環）→ D（Dysfunction of CNS：中枢神経障害）の順に評価・対応する。本例はAの異常であり、まず気道の開通が最優先である。 ・さらに頭蓋内圧が亢進している患者では、低酸素血症や高二酸化炭素血症（PaCO2の上昇は脳血管を拡張させ頭蓋内圧をさらに上げる）が脳の二次損傷を悪化させるため、一刻も早い気道確保が重要である。 ・意識障害が高度で、これから全身麻酔下の手術が予定されている本例では、最終的には気管挿管による確実な気道確保が必要となる。しかし挿管には器具・薬剤・人員の準備に時間がかかる。 ・そこで、準備が整うまでの「つなぎ」として、すぐに実施でき侵襲の少ない方法で気道を開通させる。具体的には、まず下顎挙上法などの用手的気道確保を行い、あわせてエアウェイ（口咽頭エアウェイまたは鼻咽頭エアウェイ）を挿入して舌根沈下による閉塞を解除する。頭部外傷例では頸椎損傷の可能性も考え、頭部後屈を避けた下顎挙上法を用いる。 選択肢の中で、この場面で「まず」行うべきものはエアウェイ挿入である。

意識障害患者の上気道閉塞

意識が低下すると、舌や咽頭の筋の緊張が失われ、仰向けの姿勢では舌根が咽頭後壁の方へ落ち込む（舌根沈下）。部分的な閉塞ではいびき様の呼吸音が生じ、閉塞が強くなると陥没呼吸、奇異呼吸（シーソー呼吸：吸気時に胸郭がへこみ腹部が膨らむ）がみられ、完全閉塞では呼吸音が消失する。放置すると低酸素血症と高二酸化炭素血症が進行する。

気道確保の段階的アプローチ

1. 用手的気道確保：頭部後屈あご先挙上法、下顎挙上法。頸椎損傷が否定できない外傷患者では、頭部を動かさない下顎挙上法を用いる。 2. 器具を用いた簡易的な気道確保： ・口咽頭エアウェイ：口から挿入し舌根を持ち上げる。咽頭反射が残る患者には使いにくい。サイズの目安は口角から下顎角まで。 ・鼻咽頭エアウェイ：鼻から挿入する。咽頭反射が残る患者にも比較的使いやすいが、頭蓋底骨折が疑われる場合（ブラックアイ、バトル徴候、髄液鼻漏など）は禁忌。サイズの目安は鼻孔から耳朶まで。 3. 確実な気道確保：気管挿管。声門上器具（ラリンジアルマスクなど）が補助的に用いられることもある。 4. 外科的気道確保：輪状甲状間膜穿刺・切開（挿管も換気もできない場合）、気管切開（長期管理が必要な場合など）。

気管挿管の適応（外傷初期診療）

・気道閉塞またはそのおそれがある ・酸素化・換気が不十分である ・重症頭部外傷でGCS（Glasgow Coma Scale）8点以下、または意識レベルの急速な低下や脳ヘルニア徴候がある 本例はこれらを満たしており、開頭手術も予定されるため、気管挿管の準備を進めつつ、まずエアウェイで気道を開通させる。

頭部外傷と二次性脳損傷

外傷によって直接生じた脳の損傷（一次性脳損傷）に加えて、低酸素血症、低血圧、高二酸化炭素血症などは脳の二次性損傷を引き起こし、予後を悪化させる。特にPaCO2の上昇は脳血管を拡張させ、脳血流量が増えて頭蓋内圧がさらに上昇する。したがって気道確保と適切な換気は、頭部外傷の治療そのものとして重要である。