眼鏡では取り戻せない視力―80歳の「見えにくさ」と白内障手術のタイミング

所見の整理

・80歳の女性。視力が徐々に落ち、「身の回りのことができにくくなっている」。視力低下が日常生活に支障をきたしている。 ・視力は、右が裸眼0.08で矯正0.1（−3.0D）、左が裸眼0.07で矯正0.2（−3.0D）。両眼とも、眼鏡で矯正しても十分な視力が出ない。「−3.0D」は近視を矯正する凹レンズの度数である。高齢者で新たに近視化がみられる場合、水晶体の核が硬く濁って屈折力が増すこと（核性白内障による屈折性近視）が原因として考えられる。 ・眼底に異常はない。網膜・視神経の病気（加齢黄斑変性、糖尿病網膜症、緑内障性視神経症など）による視力低下は考えにくい。 ・細隙灯顕微鏡写真（散瞳後）：結膜に充血はなく、角膜は透明で、前房は深い。瞳孔は十分に広がっている。細隙光の断面をみると、水晶体の中心部（核）が黄色〜茶褐色に濁っている。 ・左眼にも同様の所見がある。

診断へのプロセス

高齢者で両眼の視力が徐々に落ちている。眼底は正常で、水晶体核に黄褐色の混濁があり、近視化を伴う。以上から、両眼の加齢性白内障（主に核白内障）と診断できる。角膜・前房・眼底に視力低下を説明する異常はなく、視力低下は水晶体混濁で説明できる。

設問への考え方

白内障で濁った水晶体を、薬で透明に戻すことはできない。点眼薬（ピレノキシン、グルタチオン）は進行を遅らせる目的で使われることがあるが、効果の根拠は限られる。手術をするかどうかは、視力の数値だけでなく、生活の質（QOL）にどれだけ支障があるかで判断する。本例は矯正視力が0.1〜0.2まで落ち、日常生活に支障が出ている。手術の適応は明らかで、標準術式である水晶体超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を選ぶ。

白内障の分類

・加齢性白内障：最も多い。混濁の部位によって、皮質白内障（周辺から楔形の混濁）、核白内障（中心部が黄褐色〜褐色に硬化・混濁）、後嚢下白内障（後嚢の直下の混濁。早期から視力が落ち、まぶしさ（羞明）が強い）に分けられる。 ・併発白内障：ぶどう膜炎、網膜色素変性症、アトピー性皮膚炎（眼をこする刺激が関わるとされ、前嚢下・後嚢下の混濁）などに伴う。 ・全身疾患・薬剤による白内障：糖尿病、ステロイド薬の長期使用（後嚢下白内障）、副甲状腺機能低下症（低カルシウム血症）、筋強直性ジストロフィーなど。 ・外傷性白内障、放射線白内障、先天白内障（風疹、ガラクトース血症など）。

症状

・霧がかかったようにかすむ（霧視）、まぶしい（羞明）、片眼で物が二重・三重に見える（単眼複視）、視力低下。 ・核白内障では、水晶体の屈折力が増して近視化する。老眼の人が一時的に眼鏡なしで近くが見えるようになることがある。

検査

・細隙灯顕微鏡検査（散瞳下）で混濁の部位と程度を評価する。 ・徹照法（眼底からの反射光を使う方法）では、混濁が影として見える。 ・混濁が強く眼底が見えないときは、超音波Bモード検査で網膜剝離などがないかを確認する。

治療

・薬物治療（ピレノキシン点眼など）は進行予防が目的で、混濁を消すことはできない。 ・手術適応は、視力の数値よりも生活上の不便さで判断するのが基本である。 ・術式：水晶体超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術が標準である。核が非常に硬い場合などは、水晶体嚢外摘出術を選ぶことがある。 ・術後合併症：後発白内障（後嚢の混濁。Nd:YAGレーザーで後嚢を切開して治療する）、眼内炎、嚢胞様黄斑浮腫、網膜剝離、眼圧上昇など。