飛蚊症は網膜からのSOS―放置された糖尿病が招く増殖網膜症とレーザー治療
第101回医師国家試験 A問題 第10問
国試問題にチャレンジ
43歳の男性。右眼の飛蚊症を主訴に来院した。36歳時に糖尿病を指摘され，治療を勧められたが放置していた。右眼の矯正視力は1.0，眼圧は20mmHg。水晶体に軽度の混濁を認める。右眼底写真を別に示す。 治療として最も適切なのはどれか。
- a.強膜内陥術
- b.水晶体摘出術
- c.網膜光凝固術
- d.線維柱帯切除術
- e.抗プラスミン薬投与
対話形式の解説
ドクター
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糖尿病を長期間放置した患者で、眼底に点状・斑状出血、硬性白斑、軟性白斑に加えて増殖組織と網膜前〜硝子体出血を認めれば、増殖糖尿病網膜症と診断できます。網膜虚血でVEGFが増え、もろい新生血管が硝子体へ伸びて破れることで硝子体出血が起こり、飛蚊症として自覚されます。視力が保たれ網膜剝離のない段階では汎網膜光凝固術が基本治療で、VEGF産生を抑えて新生血管を退縮させ、硝子体出血の再発や牽引性網膜剝離、血管新生緑内障を防ぎます。強膜内陥術は裂孔原性網膜剝離、線維柱帯切除術は緑内障、水晶体摘出術は白内障の手術であり、止血薬だけでは原因を治療できません。網膜症は自覚症状に乏しいため、糖尿病診断時からの定期的な眼底検査と全身管理が失明予防の鍵になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・43歳の男性。主訴は右眼の飛蚊症（目の前に虫や糸くずのような影が飛んで見える症状）である。 ・36歳で糖尿病を指摘されたが放置しており、少なくとも約7年間、血糖コントロールが不良だった可能性が高い。 ・右眼の矯正視力は1.0と保たれており、黄斑部の中心の機能はまだ大きく損なわれていない。 ・眼圧は20mmHgで、正常上限付近（正常はおおむね10〜21mmHg）である。 ・水晶体に軽い混濁があるが、視力は1.0であり、視力低下の原因とはなっていない。 ・右眼底写真： 視神経乳頭の耳側（写真の左側）、黄斑より外側に大きな出血塊がある。網膜血管がこの出血の下に隠れており、網膜より手前（網膜前〜硝子体）の出血と判断できる。出血の中や周囲には白色〜黄白色の膜状の組織があり、線維血管性の増殖組織と考えられる。 黄斑の周りに黄白色の小さな斑点（硬性白斑）が散らばっている。上方には境界不明瞭な白色斑（軟性白斑）があり、網膜全体に点状・斑状出血がある。
診断へのプロセス
長期間放置された糖尿病があり、眼底には点状・斑状出血、硬性白斑、軟性白斑（網膜の虚血を示す）がある。さらに増殖組織と網膜前〜硝子体への出血がある。これらから増殖糖尿病網膜症と診断する。網膜が虚血になると血管内皮増殖因子（VEGF）が過剰に作られ、新生血管が網膜の表面から硝子体へ伸びていく。この新生血管はもろく、破れると網膜前出血や硝子体出血になる。本例の飛蚊症は、硝子体に漏れ出た血液による症状と考えられる。
設問への考え方
増殖糖尿病網膜症の治療の基本は、汎網膜光凝固術である。網膜の虚血部分をレーザーで凝固して、酸素の需要とVEGFの産生を減らし、新生血管を退縮させる。本例は視力が保たれ、網膜剝離や、自然に吸収されないほどの広範な硝子体出血もない。したがって、硝子体手術に進む前に網膜光凝固術を行うのが最も適切である。あわせて、内科的な血糖・血圧・脂質の管理も欠かせない。
選択肢考察
- ×a. 強膜内陥術
強膜内陥術は、シリコーン製のバックルを眼球の外側から強膜に縫い付けて、眼球壁を内側へ押し込む手術である。網膜裂孔と色素上皮を密着させ、主に裂孔原性網膜剝離（網膜にできた裂け目から液体が入り込んで網膜が剝がれる病気）の治療として行う。本例には網膜剝離の記載も所見もない。また、増殖糖尿病網膜症で増殖膜の牽引により網膜剝離（牽引性網膜剝離）が起きた場合も、現在は硝子体切除術で増殖膜を取り除く治療が中心である。本例に強膜内陥術の適応はない。
- ×b. 水晶体摘出術
水晶体摘出術は白内障の手術である。糖尿病では若いうちから白内障が進みやすく、本例にも軽い水晶体混濁がある。しかし矯正視力は1.0で、白内障による視力障害はない。手術適応はない。いま優先すべきは、失明につながる増殖網膜症の治療である。なお、増殖網膜症が活動的な時期に白内障手術を行うと、網膜症や虹彩の新生血管が悪化するおそれがある。そのため白内障手術を行う場合は、あらかじめ光凝固で網膜症を落ち着かせておくのが原則である。
- ○c. 網膜光凝固術
増殖糖尿病網膜症に対する標準治療である。黄斑部を除いた網膜全体にレーザーを照射する（汎網膜光凝固術：PRP）。虚血に陥った網膜を凝固すると、網膜の酸素の需要が減り、残った網膜の酸素化が改善する。これによってVEGFの産生が抑えられ、新生血管が退縮する。その結果、硝子体出血の再発、牽引性網膜剝離、虹彩や隅角の新生血管による血管新生緑内障といった、失明につながる合併症を防ぐ効果がある。本例は視力が保たれ、眼底を観察・凝固できる状態であり、まず行うべき治療である。
- ×d. 線維柱帯切除術
線維柱帯切除術は緑内障の手術である。眼内の房水を結膜の下へ逃がす通り道を作り、眼圧を下げる。本例の眼圧は20mmHgで正常範囲内にあり、緑内障と診断する根拠はない。ただし、増殖糖尿病網膜症を放置すると、虹彩・隅角に新生血管ができて血管新生緑内障を起こすことがある。これを予防するためにも、網膜光凝固術で網膜症の活動性を抑える必要がある。
- ×e. 抗プラスミン薬投与
トラネキサム酸などの抗プラスミン薬は、線溶系（血栓を溶かすしくみ）を抑える止血薬である。硝子体出血に対して補助的に使われることはあるが、出血の原因である新生血管には作用しない。そのため網膜症の進行も出血の再発も防げない。原因への治療（網膜光凝固術）を行わずに止血薬だけで対処するのは不適切である。
糖尿病網膜症の病期分類（改変Davis分類）
・単純網膜症：毛細血管瘤、点状・斑状出血、硬性白斑、網膜浮腫。内科的な血糖管理と定期的な眼底検査を行う。 ・増殖前網膜症：軟性白斑、静脈の数珠状拡張、網膜内細小血管異常（IRMA）がみられ、蛍光眼底造影で無灌流領域（血流のない領域）が確認される。無灌流域に網膜光凝固を行うことを考える。 ・増殖網膜症：新生血管、線維血管性増殖膜、網膜前出血・硝子体出血、牽引性網膜剝離がみられる。汎網膜光凝固術を行う。進行例には硝子体手術を行う。
治療の選択
・汎網膜光凝固術（PRP）：増殖網膜症（および重い増殖前網膜症）に行う基本的な治療である。 ・抗VEGF薬の硝子体内注射：糖尿病黄斑浮腫の第一選択の治療である。増殖網膜症では、光凝固の補助や硝子体手術前の処置として使われることがある。 ・硝子体切除術：自然に吸収されない硝子体出血、黄斑に及ぶ牽引性網膜剝離、増殖膜による牽引などに行う。 ・血管新生緑内障：抗VEGF薬、光凝固、線維柱帯切除術やチューブシャント手術などを組み合わせて治療する。
糖尿病網膜症に関する基本事項
・日本における中途失明の主な原因の一つである。 ・網膜症がかなり進んでも自覚症状が出ないことが多い。糖尿病と診断された時点で眼科を受診させ、その後も定期的に眼底検査を受けさせることが重要である。 ・硬性白斑は血管から漏れ出た脂質などが沈着したもので、血管透過性の亢進を示す。軟性白斑は神経線維層の小さな梗塞で、網膜虚血を示す。 ・急激な血糖改善（HbA1cの急速な低下）は、一時的に網膜症を悪化させることがある（early worsening）。
POINT
・糖尿病を長期間放置し、眼底に出血・硬性白斑・軟性白斑に加えて増殖組織と網膜前〜硝子体出血がある→増殖糖尿病網膜症。 ・飛蚊症は、新生血管が破れて起こる硝子体出血のサインである。 ・増殖網膜症の基本治療は汎網膜光凝固術。硝子体出血が引かない場合や牽引性網膜剝離がある場合は硝子体手術を行う。 ・強膜内陥術は裂孔原性網膜剝離、線維柱帯切除術は緑内障、水晶体摘出術は白内障の手術である。