脈が飛ぶのに治療しない？―13歳のWenckebach型ブロックは「見守る」が正解

所見の整理

13歳の男子で、学校健診などで不整脈を指摘されて受診している。自覚症状（失神、めまい、動悸、易疲労感など）はなく、成長・発達も正常である。脈拍は60/分で不整だが、心音・呼吸音に異常はなく、心不全や器質的心疾患を示唆する所見は見当たらない。

心電図の読み方

心電図では、P波の後のPQ（PR）間隔が1拍ごとに少しずつ延びていき、最後にP波の後に続くはずのQRS波が1つ抜け落ちる。脱落の後はPQ間隔が短い状態に戻り、再び同じ周期を繰り返す。P波自体は規則正しく出ているため、洞結節からの刺激は正常に発生しており、心房から心室への伝導（房室伝導）が段階的に遅れて途切れていることがわかる。これはWenckebach型（MobitzⅠ型）Ⅱ度房室ブロックの典型像である。QRS脱落があるため脈は「不整」として触知される。

鑑別

・MobitzⅡ型Ⅱ度房室ブロック: PQ間隔は一定のまま突然QRSが脱落する。ヒス束以下の障害が多く、完全房室ブロックへ進行しやすい。 ・Ⅲ度（完全）房室ブロック: P波とQRS波が互いに無関係に出現する（房室解離）。 ・非伝導性の心房期外収縮: 早期に出現した異所性P波の後にQRSが続かないもので、P波の間隔が乱れる点で区別する。

対応の考え方

Wenckebach型ブロックの障害部位は多くの場合房室結節であり、若年者では迷走神経（副交感神経）の緊張が高いことによる機能的なものが大半である。徐脈による症状がなく、器質的心疾患もなければ予後は良好で、治療は不要である。したがって経過観察が適切となる。運動負荷で交感神経が優位になると伝導が改善し、ブロックが消失することも、機能的なものであることの裏付けとなる。

房室ブロックの分類

・Ⅰ度: PQ間隔が0.20秒を超えて延長するが、QRS脱落はない。 ・Ⅱ度Wenckebach型（MobitzⅠ型）: PQ間隔が徐々に延長し、QRSが脱落する。障害部位は主に房室結節。 ・Ⅱ度MobitzⅡ型: PQ間隔は一定のまま、突然QRSが脱落する。障害部位は主にヒス束以下。 ・高度房室ブロック: 2拍以上連続してQRSが脱落する。 ・Ⅲ度（完全）: 心房と心室の興奮が完全に独立し、補充調律で心室が動く。

予後と治療の目安

Ⅰ度とWenckebach型Ⅱ度は、無症状であれば原則として経過観察でよい。若年者やスポーツ選手では迷走神経緊張により睡眠中などにしばしばみられ、生理的な範囲のこともある。一方、MobitzⅡ型、高度房室ブロック、Ⅲ度房室ブロックは、失神（Adams-Stokes発作）や突然死につながる危険があり、症状がなくても恒久的ペースメーカーの適応となることが多い。

機能的ブロックの見分け方

房室結節は自律神経の影響を強く受けるため、運動負荷やアトロピン（副交感神経遮断薬）投与で伝導が改善すれば、迷走神経緊張による機能的なブロックと判断しやすい。逆にMobitzⅡ型のようなヒス束以下の障害では、心拍数が上がると伝導比がかえって悪化することがある。