抜歯から1か月続く熱―疣贅が教える感染性心内膜炎の「4つの顔」

所見の整理

32歳の女性で、1か月前の抜歯の後から発熱が続き、昨日から労作時呼吸困難が加わった。血液検査では白血球14,500/μLと増加し、CRP 11.2mg/dLと強い炎症反応がある。Hb 10.5g/dLの貧血もみられ、慢性炎症に伴う貧血（二次性貧血）と考えられる。

画像所見

断層心エコー図（A、心尖部四腔断面）では、僧帽弁に付着する可動性の塊状エコー（疣贅〈ゆうぜい〉：細菌・フィブリン・血小板からなる感染巣）を認め、弁尖が左房側へ落ち込むような動きがみられる。カラードプラ図（B）では、収縮期に左室から左房へ向かう乱流（モザイク状の信号）が左房内に広く広がり、高度の僧帽弁逆流が示される。

診断

抜歯という菌血症の誘因、持続する発熱と炎症反応、心エコーでの疣贅と弁逆流の新規出現から、感染性心内膜炎（IE）と診断する。抜歯後に亜急性に経過していることから、口腔内常在菌である緑色レンサ球菌（viridans群レンサ球菌）が起炎菌として最も考えやすい。昨日からの労作時呼吸困難は、弁破壊による急性の僧帽弁逆流が心不全を招いていることを示しており、外科的治療（弁手術）を検討すべき状況である。

設問の考え方

問われているのは、この患者（IE）で「みられないもの」である。IEの症状は、①感染そのもの（発熱、菌血症）、②弁破壊による心不全、③疣贅の塞栓（脳・腎・脾・四肢動脈など）、④免疫学的現象（Osler結節、糸球体腎炎、Roth斑など）に整理できる。この枠組みに当てはまらず、他疾患に特徴的な所見を選べばよい。

感染性心内膜炎（IE）の概要

弁膜や心内膜に細菌などが感染して疣贅を形成し、菌血症、弁破壊による心不全、塞栓症、免疫学的現象など多彩な症状を起こす疾患である。弁膜症、先天性心疾患、人工弁、IEの既往などが基礎疾患となり、歯科処置や静注薬物使用などが菌血症の誘因となる。

主な臨床所見

・全身症状: 発熱（最も頻度が高い）、倦怠感、体重減少、貧血、脾腫 ・心臓: 新たな心雑音（弁逆流）、心不全 ・塞栓症: 脳梗塞、腎梗塞、脾梗塞、四肢動脈閉塞、Janeway病変（手掌・足底の無痛性出血斑）、感染性動脈瘤 ・免疫学的現象: Osler結節（指先の有痛性結節）、Roth斑（眼底の中心が白い出血斑）、糸球体腎炎、リウマトイド因子陽性 ・その他: 眼瞼結膜の点状出血、爪下の線状出血

診断

修正Duke診断基準が用いられ、大基準は①血液培養でIEに典型的な菌が繰り返し検出されること、②心エコーなどの画像で心内膜病変（疣贅、膿瘍、人工弁の新たな離開など）や新たな弁逆流を認めること、である。

治療

起炎菌に合わせた抗菌薬を長期間（通常4〜6週間）静注する。心不全を伴う弁破壊、抗菌薬でコントロールできない感染、大きな疣贅による塞栓リスクなどがあれば、弁置換・弁形成などの外科的治療を行う。本例のように弁破壊による心不全症状が出現した場合は手術適応を検討する。

予防

IEのリスクが高い患者（人工弁置換後、IEの既往、一部の先天性心疾患など）では、出血を伴う歯科処置の前に抗菌薬（アモキシシリンなど）の予防投与が推奨される。