バレーボール中の突然の胸痛―鼓音と縦隔偏位が告げる「今すぐ抜くべき空気」

所見の整理

・25歳男性、身長174cm・体重57kg（BMI約18.8）のやせ型。若年・男性・高身長・やせ型は原発性自然気胸の典型的な背景である。 ・バレーボール中に突然発症した左胸痛と呼吸困難。自然気胸は安静時にも起こるが、このような突然発症の胸痛・呼吸困難が特徴である。 ・呼吸数32/分、脈拍108/分と頻呼吸・頻脈があり、皮膚はやや湿潤している。血圧は112/64mmHgと現時点では保たれている。 ・身体所見：左肺野の打診で鼓音（胸腔内に空気が貯留）、呼吸音の消失（肺が虚脱して換気されない）。心濁音界の右方偏位は、左胸腔内圧の上昇により縦隔が健側（右）へ押されていることを示す。 ・動脈血ガス（室内気）：pH 7.47、PaO2 78Torr、PaCO2 33Torr、HCO3− 23.2mEq/L。過換気による急性の呼吸性アルカローシスで、HCO3−はまだ代償的に低下していない。PaO2は軽度低下にとどまる。 ・胸部エックス線写真：左肺が肺門側へ高度に虚脱し、左胸腔の外側に肺紋理のない透過性亢進域が広がっている。縦隔は右方へ偏位している。

診断へのプロセス

突然の片側胸痛と呼吸困難、患側の鼓音と呼吸音消失、胸部エックス線写真での肺の虚脱から、左自然気胸（やせ型若年男性に多い原発性自然気胸）と診断できる。肺尖部などのブラ（ブレブ）と呼ばれる薄い壁の気腫性嚢胞が破れ、胸腔に空気が漏れることで起こる。鑑別すべき急性胸痛・呼吸困難には、急性冠症候群、肺血栓塞栓症、急性大動脈解離、心タンポナーデなどがあるが、打診・聴診所見と画像所見から気胸は明らかである。 さらに本例は、虚脱が高度であり、縦隔の健側偏位、頻脈・頻呼吸、冷汗を思わせる皮膚湿潤を伴っている。これらは患側胸腔内圧が上昇していることを示し、緊張性気胸へ進行しつつある（またはすでに緊張性気胸の状態にある）と考えるべきである。緊張性気胸では、縦隔の偏位と胸腔内圧上昇により静脈還流が障害され、急速にショック・心停止に至りうる。

設問の考え方

高度虚脱の気胸や、縦隔偏位・循環動態の変化を伴う（緊張性）気胸では、ただちに胸腔内の空気を排除する必要がある。確実に脱気し、肺を再膨張させる処置は胸腔ドレナージである。ショックに陥っている緊張性気胸で準備を待てない場合は、まず太い針による緊急穿刺脱気を行い、続けて胸腔ドレナージを行う。

気胸の分類

・自然気胸 　原発性（特発性）自然気胸：基礎疾患のない10〜20代のやせ型・高身長の男性に多い。肺尖部のブラ（ブレブ）の破綻による。喫煙は危険因子である。 　続発性自然気胸：COPD（慢性閉塞性肺疾患）、間質性肺炎、肺癌、肺結核、肺リンパ管筋腫症（LAM）、月経随伴性気胸（胸腔内子宮内膜症）などの基礎疾患に続発する。高齢者に多く、呼吸予備能が低いため重症化しやすい。 ・外傷性気胸：肋骨骨折や穿通性外傷による。 ・医原性気胸：中心静脈カテーテル挿入、経皮的肺生検、陽圧換気などによる。

虚脱度の目安（日本気胸・嚢胞性肺疾患学会の分類）

・軽度：肺尖が鎖骨レベルより頭側にある、またはそれと同程度の虚脱 ・中等度：軽度と高度の中間 ・高度：全虚脱またはそれに近いもの

治療の原則

・軽度で症状が乏しい場合：安静・経過観察（外来で可）。 ・中等度以上や症状がある場合：穿刺脱気または胸腔ドレナージ。 ・緊張性気胸：臨床診断で直ちに治療する。画像確認を待たずに緊急穿刺脱気（第2肋間鎖骨中線、または第4〜5肋間中腋窩線）を行い、続いて胸腔ドレナージ。 ・手術（胸腔鏡下ブラ切除術）の適応：ドレナージ後の持続的空気漏れ（数日以上）、再発例、両側同時気胸、血気胸、職業上の必要性など。 ・手術困難例：自己血や薬剤を用いた胸膜癒着術、気管支充填術など。

緊張性気胸の徴候

患側の呼吸音消失・鼓音、呼吸困難の増悪、頻脈、血圧低下、頸静脈怒張、気管・縦隔の健側偏位、皮下気腫、チアノーゼ。一方弁（チェックバルブ）機構で胸腔内に空気がたまり続け、静脈還流の低下から閉塞性ショックに至る。

急性胸痛・呼吸困難の鑑別と特異的治療

・気胸 → 胸腔ドレナージ ・心タンポナーデ → 心嚢穿刺 ・ショックを伴う肺血栓塞栓症 → 血栓溶解療法 ・急性冠症候群 → 再灌流療法（PCIなど） ・急性大動脈解離 → 降圧、Stanford A型は緊急手術