止まらない咳と対側の縦隔リンパ節―「切れない肺癌」をどう治すか

所見の整理

・67歳女性、喫煙指数800（20本×40年）の重喫煙者。肺癌、とくに扁平上皮癌や小細胞癌など喫煙との関連が強い組織型の高リスク群である。 ・1か月続く咳嗽が鎮咳薬で改善しない。遷延性の咳嗽は、中枢気道に発生しやすい扁平上皮癌の代表的な症状である。 ・発熱はなく、白血球5,300、CRP 0.8mg/dLと炎症所見は乏しく、肺炎などの感染症は考えにくい。 ・胸部エックス線写真（A）：右上肺野の縦隔寄りに腫瘤影があり、縦隔陰影の右上部が拡大している。 ・胸部造影CT（B）：右上葉の肺門〜縦隔に接する分葉状の腫瘤に加え、気管の前方〜左側、大動脈弓の近くに腫大したリンパ節と考えられる軟部組織腫瘤を認める。これは原発巣の反対側（左側）の縦隔リンパ節転移と読める。 ・精査で扁平上皮癌と診断され、胸郭外病変（遠隔転移）はない。全身状態は良好（performance status良好）である。

病期の判定

肺癌の治療方針はTNM分類による病期と全身状態で決まる。本例は、原発巣（T）に加え、原発巣と反対側の縦隔リンパ節への転移があり、これはN3に相当する。遠隔転移はないのでM0である。N3・M0は、T因子にかかわらずⅢ期（Ⅲ B期〜Ⅲ C期。T1〜2ならⅢB期、T3〜4ならⅢC期）に分類される。出題当時の分類ではⅢB期とされていた。

設問の考え方

非小細胞肺癌では、手術で根治をめざせるのは原則としてⅠ〜Ⅱ期と一部のⅢA期（同側縦隔リンパ節転移N2の一部など）までである。N3（対側縦隔や鎖骨上窩のリンパ節転移）は切除しても予後が改善しないため、手術の適応とならない。遠隔転移のない切除不能局所進行Ⅲ期で、全身状態がよく、病変が一つの放射線照射野に収まる場合の標準治療は、プラチナ製剤を含む化学療法と胸部放射線治療の同時併用（化学放射線療法）であり、根治をめざす治療となる。

肺癌の組織型と特徴

・腺癌：最も多い。末梢発生が多く、非喫煙者・女性にもみられる。EGFR遺伝子変異、ALK融合遺伝子などのドライバー遺伝子異常が多い。 ・扁平上皮癌：喫煙との関連が強く、中枢（肺門部）に発生しやすい。咳嗽、血痰、無気肺・閉塞性肺炎で発見されることが多い。空洞形成や高カルシウム血症（PTHrP産生）がみられることがある。腫瘍マーカーはSCC、CYFRA 21-1。 ・大細胞癌：末梢発生の大きな腫瘤。 ・小細胞癌：喫煙と関連し、中枢発生。増殖が速く早期に転移する。化学療法・放射線治療の感受性が高い。ProGRP、NSEが上昇。SIADHやLambert-Eaton症候群を合併しうる。

肺癌のN因子（TNM分類第8版）

・N0：所属リンパ節転移なし ・N1：同側の気管支周囲・肺門・肺内リンパ節転移 ・N2：同側の縦隔リンパ節（気管分岐部下を含む）転移 ・N3：対側の縦隔・肺門リンパ節、または同側・対側の斜角筋前・鎖骨上窩リンパ節転移

非小細胞肺癌の病期別治療の概要

・Ⅰ〜Ⅱ期：外科切除（標準は肺葉切除＋リンパ節郭清）。病期に応じて術後補助化学療法（Ⅰ期の一部ではテガフール・ウラシル、Ⅱ期以降ではプラチナ併用療法）を行う。手術不能例では定位放射線治療など。 ・ⅢA期：一部は手術を中心とした集学的治療。切除不能例は化学放射線療法。 ・ⅢB〜ⅢC期（N3やT4など切除不能例）：化学放射線療法（同時併用）→デュルバルマブによる地固め療法。 ・Ⅳ期：薬物療法が中心。ドライバー遺伝子異常があれば分子標的薬、なければPD-L1発現などに応じて免疫チェックポイント阻害薬（単独または化学療法との併用）、細胞傷害性抗癌薬。

小細胞肺癌の治療

限局型では化学放射線療法（早期であれば手術も検討）、進展型では化学療法（＋免疫チェックポイント阻害薬）が中心となる。