12週のはずが9週の大きさ―心拍のない胎児が語る稽留流産と次の一手

所見の整理

・28歳の初妊婦。市販の妊娠検査薬で陽性を確認している。 ・月経周期は28日型で整。したがって最終月経開始日から計算した妊娠週数（12週）は信頼性が高い。 ・内診で子宮は手拳大、軟。手拳大はおおよそ妊娠12週前後の子宮の大きさに相当する。 ・経腟（または経腹）超音波で胎児は確認できるが、頭殿長（CRL：crown-rump length、胎児の頭のてっぺんから殿部までの長さ）は28mmで、これは妊娠9週台に相当する。さらに心拍動が見えない。

診断へのプロセス

月経歴からは妊娠12週のはずなのに、胎児の大きさは9週台で止まっている。つまり胎児は数週間前に発育を停止し、その時点で死亡したと考えられる。CRLがある程度以上（目安として7mm以上）ある胎児で心拍動が確認できなければ、胎児死亡と判断してよい。本例は出血や腹痛などの症状がなく、死亡した胎児と付属物が子宮内にとどまっている状態であり、稽留流産と診断される。

設問の考え方

診断はすでに確定しているので、追加の検査や時間をおいた再評価は不要である。妊娠22週未満の胎児死亡（流産）であり、子宮内に残った妊娠組織を除去する治療に進む。国家試験の文脈では、妊娠初期の稽留流産に対する標準的対応は子宮内容除去術である。死亡した胎児が長く子宮内にとどまると、感染や、まれに凝固障害（死胎児症候群）の原因となりうるため、診断後は速やかに処置を計画する。

流産の定義と分類

流産は妊娠22週未満で妊娠が終結することをいう。12週未満を早期流産、12週以降22週未満を後期流産と呼ぶ。早期流産の多くは胎児側の染色体異常が原因で、母体側に原因がないことが多い。

臨床経過による分類

・切迫流産：出血などの症状があるが胎児は生存し、妊娠継続の可能性がある状態。 ・進行流産：子宮口が開大し、妊娠組織が排出されつつある状態。 ・完全流産：妊娠組織がすべて排出された状態。 ・不全流産：一部が子宮内に残っている状態。 ・稽留流産：胎児が死亡しているが、症状がなく子宮内にとどまっている状態。

CRLと妊娠週数の目安

CRLは妊娠初期（おおむね8〜11週）の週数推定に最も有用な計測値で、妊娠8週0日で約15〜16mm、9週0日で約22〜23mm、10週0日で約30〜31mm程度である。本例の28mmは9週後半にあたり、月経歴の12週と3週近いずれがある。

稽留流産の治療選択肢

・外科的治療：子宮内容除去術（掻爬法・吸引法）。短時間で確実に内容を除去できる。 ・待機的管理：自然排出を待つ方法で、実臨床では選択されることもあるが、排出時期が予測できず出血で緊急処置となることもある。 ・薬物療法：わが国では2023年に経口中絶薬（ミフェプリストン・ミソプロストール）が妊娠9週0日までの人工妊娠中絶を適応として承認された。

死胎児症候群

死亡した胎児が長期間（おおむね4週以上）子宮内にとどまると、組織因子などが母体循環へ入り、低フィブリノゲン血症からDIC（播種性血管内凝固）を来すことがある。妊娠中期以降の子宮内胎児死亡で問題になりやすい。