レニンが沈黙する高血圧―低カリウムの筋力低下から原発性アルドステロン症を見抜く

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  Cushing症候群

   コルチゾール過剰でも、コルチゾールが鉱質コルチコイド受容体を刺激するため高血圧や低カリウム血症をきたしうる。しかし本例には満月様顔貌・中心性肥満・皮膚線条などの身体所見がなく、体重も 48kg とやせ型である。コルチゾール過剰でみられやすい白血球（好中球）増加や高血糖も示されていない。さらに、クッシング症候群ではアルドステロンは通常高値にならず、本例のアルドステロン著明高値は説明できない。

2. ○b.  原発性アルドステロン症

   高血圧、低カリウム血症に加え、PAC 高値・PRA 低値（ARR 高値）がそろっており、副腎からの自律的なアルドステロン過剰分泌の典型的なパターンである。低カリウム血症による四肢の筋力低下（周期性四肢麻痺様の症状）も合致する。確定には機能確認検査（カプトプリル負荷試験、生理食塩水負荷試験など）を行い、その後に副腎CTと副腎静脈サンプリングで病変が片側か両側かを判定する。

3. ×c.  続発性アルドステロン症

   続発性アルドステロン症は、腎血流低下や有効循環血液量の減少などによりレニン分泌が増え、その結果としてアルドステロンが増加する病態である。したがってレニン活性は高値となる。本例は PRA 0.2ng/mL/時間と抑制されており、合致しない。なお、心不全・肝硬変・ネフローゼ症候群などの浮腫性疾患やバーター症候群・ギッテルマン症候群では血圧は高くならないが、腎血管性高血圧やレニン産生腫瘍では高血圧を伴う。

4. ×d.  褐色細胞腫

   褐色細胞腫はカテコールアミンを過剰に産生する腫瘍で、発作性または持続性の高血圧、頭痛・動悸・発汗、高血糖などを示す。カテコールアミンは腎の β1 受容体を介してレニン分泌を促すため、アルドステロンが上がる場合でもレニンは高値となる。β2 刺激による細胞内への K＋ 移動で低カリウム血症をみることもあるが、本例のレニン抑制とアルドステロン高値の組み合わせは説明できない。

5. ×e.  腎血管性高血圧

   腎動脈狭窄（動脈硬化、線維筋性異形成、大動脈炎症候群など）により腎灌流が低下すると、レニン分泌が亢進してアンジオテンシン II とアルドステロンが増加し、高血圧と低カリウム血症をきたしうる。これは続発性アルドステロン症の一型であり、レニン活性は高値となる。本例のレニン低値とは合致しない。