減塩は血糖を下げない？―「何を予防するか」で見極める糖尿病の生活習慣対策
第100回医師国家試験 E問題 第41問
国試問題にチャレンジ
糖尿病の予防に有効でないのはどれか。
- a.運動
- b.節酒
- c.減塩
- d.ストレス解消
- e.摂取エネルギー制限
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
2型糖尿病はインスリン分泌低下とインスリン抵抗性が組み合わさって発症し、抵抗性を強める最大の要因は過食と運動不足による内臓脂肪型肥満です。そのため一次予防の柱は摂取エネルギーの適正化、運動、適正体重の維持であり、節酒や禁煙、インスリン拮抗ホルモンの分泌を抑えるストレス対策も補助的に有効です。一方、減塩は主に循環血液量を介して血圧を下げる高血圧対策であり、糖尿病そのものの発症予防には直接つながりません。ただし発症後は高血圧の合併が動脈硬化や腎症を進めるため、合併症予防として減塩も重要になります。対策が何に作用するのか、そしてどの段階の予防を問われているのかを区別して考えることは、保健指導や外来での生活指導の土台になります。
解答・解説
正解はcです
本問は、糖尿病（ここでは生活習慣と関係が深い2型糖尿病を念頭に置く）の一次予防、すなわち発症そのものを防ぐための生活習慣改善として、どの項目が有効でないかを問う問題である。 2型糖尿病は、インスリンの分泌が不足すること（インスリン分泌低下）と、インスリンが効きにくくなること（インスリン抵抗性）が組み合わさって起こる。インスリン抵抗性を強める最大の要因は、過食と運動不足による肥満、とくに内臓脂肪の蓄積である。したがって予防の柱は「食べ過ぎない（エネルギー摂取の適正化）」「体を動かす（運動）」「体重を適正に保つ」であり、これに加えて、過量飲酒の是正や、血糖を上げるホルモンの分泌を促すストレスへの対処も補助的に有効と考えられる。 考え方としては、各選択肢が「血糖を上げる方向に働く因子を減らすか」「インスリンの効き目を良くするか」という観点で整理するとよい。そのうえで、ナトリウム（食塩）の摂取量が主に血圧に作用する因子であり、糖代謝への直接の影響は乏しいことに気づけば、正解にたどり着ける。
選択肢考察
- ×a. 運動
有効である。運動をすると、筋肉が血液中のブドウ糖を取り込む働きが高まる。これは筋収縮によって糖輸送体GLUT4（インスリンに反応して細胞表面に移動し、ブドウ糖を細胞内へ取り込むたんぱく質）が細胞膜へ移動するためで、インスリンがなくても一部は起こる。さらに運動を継続すると、内臓脂肪の減少や筋肉量の増加を通じてインスリン抵抗性が改善する。有酸素運動（ウォーキングなど）とレジスタンス運動（筋力トレーニング）の併用が勧められる。なお、すでに糖尿病を発症している人では、増殖網膜症（出血しやすい新生血管がある状態）や腎症の進行例、血糖コントロールが極めて悪い場合など、運動を制限すべき状況があることも知っておきたい。
- ×b. 節酒
有効である。アルコールは1gあたり約7kcalと高エネルギーであり、飲酒に伴っておつまみなどを食べ過ぎやすい。過量飲酒は肥満や脂肪肝を招いてインスリン抵抗性を悪化させるほか、大量飲酒が続くと慢性膵炎を起こし、膵臓のインスリン分泌能そのものが低下して糖尿病（膵性糖尿病）を生じることもある。したがって飲酒量を適量にとどめる節酒は糖尿病予防に役立つ。
- ○c. 減塩
糖尿病の予防に有効とはいえないため、これが正解である。食塩（ナトリウム）の過剰摂取は、体内に水分を貯留させて循環血液量を増やし、血圧を上昇させる。つまり減塩は主として高血圧の予防・治療のための生活習慣改善であり、血糖値やインスリンの働きを直接改善する手段ではない。ただし、糖尿病患者は高血圧を合併しやすく、両者がそろうと動脈硬化や腎症が進みやすいため、糖尿病を発症した後の合併症予防という観点では減塩も重要な指導項目になる。問われているのは「糖尿病そのものの予防」である点に注意する。
- ×d. ストレス解消
有効である。身体的・精神的ストレスを受けると、交感神経系と視床下部-下垂体-副腎系が活性化し、アドレナリン・ノルアドレナリン（カテコールアミン）やコルチゾール（副腎皮質ステロイド）が分泌される。これらはインスリンと逆向きに働くホルモン（インスリン拮抗ホルモン）で、肝臓での糖新生やグリコーゲン分解を促し、インスリン抵抗性を強めて血糖を上昇させる。慢性的なストレスは過食や睡眠不足、運動不足にもつながりやすい。したがってストレスを適切に解消することは糖尿病予防に役立つと考えられる。
- ×e. 摂取エネルギー制限
有効である。摂取エネルギーが消費エネルギーを上回る状態が続くと、余剰分が脂肪として蓄積し、肥満（とくに内臓脂肪型肥満）を生じる。内臓脂肪からは遊離脂肪酸やTNF-αなど、インスリンの働きを妨げる物質が多く放出され、逆にインスリン感受性を高めるアディポネクチンは減少する。エネルギー摂取を適正量に抑えて体重を減らすことはインスリン抵抗性を改善し、2型糖尿病の予防の中心となる。境界型（耐糖能異常）の人を対象とした大規模な介入研究でも、食事と運動による数%程度の体重減少で糖尿病の発症が大きく減ることが示されている。
糖尿病の病型と予防の対象
1型糖尿病は、主に自己免疫によって膵β細胞が破壊され、インスリンがほとんど分泌されなくなる病型で、生活習慣の改善では発症を防げない。一方、日本の糖尿病の大部分（約9割以上）を占める2型糖尿病は、遺伝的素因に過食・運動不足・肥満・加齢・ストレスなどの環境因子が加わって発症するため、生活習慣の改善による予防が可能である。
2型糖尿病の危険因子
・肥満（とくに内臓脂肪型肥満） ・過食、高脂肪食 ・運動不足 ・過量飲酒 ・喫煙（インスリン抵抗性を高め、発症リスクを上げる） ・ストレス、睡眠不足 ・加齢、家族歴（遺伝的素因）
予防段階の整理
一次予防は発症の予防（生活習慣の改善、健康教育）、二次予防は早期発見・早期治療（特定健康診査でのHbA1cや空腹時血糖の測定など）、三次予防は合併症の進展防止やリハビリテーションである。糖尿病を発症した後は、網膜症・腎症・神経障害という細小血管障害に加え、心筋梗塞や脳梗塞などの大血管障害を防ぐため、血糖だけでなく血圧・脂質・体重・喫煙を含めた総合的な管理が求められる。この段階では減塩も大切な指導項目になる。
減塩の位置づけ
減塩の主な目的は高血圧の予防と治療であり、日本高血圧学会のガイドラインでは食塩摂取量を1日6g未満とすることが推奨されている。高食塩食は胃癌のリスク因子としても知られる。
POINT
・2型糖尿病の予防の柱は、摂取エネルギーの適正化・運動・適正体重の維持である。 ・節酒、禁煙、ストレス対策も補助的に有効である。 ・ストレスはカテコールアミンやコルチゾールなどのインスリン拮抗ホルモンを介して血糖を上げる。 ・減塩は主に高血圧の予防策であり、糖尿病そのものの予防には直接つながらない（ただし発症後の合併症予防では重要）。