その検査、本当に必要？―子宮体癌の「広がり」を見抜く検査の選び方
第100回医師国家試験 C問題 第23問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，22～24の問いに答えよ。 65歳の女性。閉経後の性器出血を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から少量の性器出血が持続し，2週前から増量している。3回経妊，3回経産。閉経52歳。 既往歴：60歳から高血圧症で降圧薬を服用している。 現症：身長157cm，体重68kg。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧148/88mmHg。表在リンパ節に腫大を認めない。心音と呼吸音とは正常である。腹部は平坦で，腫瘤を触れない。下肢に浮腫を認めない。内診で腟分泌物は暗赤色，中等量。子宮腟部に異常を認めない。双合診で子宮体部は鵞卵大に腫大しているが，付属器は触れない。直腸診で子宮傍組織は軟らかい。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球316万，Hb 10.2g/dL，Ht 31％，白血球6,400，血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.8g/dL，尿素窒素18mg/dL，クレアチニン1.3mg/dL，AST 18U/L，ALT 14U/L，LD 248U/L（基準176～353）。免疫学所見：CEA 3.7ng/mL（基準5以下），CA19-9 33U/mL（基準37以下），CA125 248U/mL（基準35以下）。子宮頸部細胞診クラスⅠ。胸部エックス線撮影で異常を認めない。経腟超音波写真を示す。
その後悪性所見が確認された。 この疾患の広がりの検索に必要性が最も低いのはどれか。
- a.骨盤部MRI
- b.腹部造影CT
- c.骨盤血管造影
- d.膀胱鏡検査
- e.直腸鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
子宮体癌と診断されたら、治療方針を決めるために病変の広がりを評価します。直接浸潤のうち筋層浸潤の深さや頸部間質浸潤は骨盤部MRI、骨盤・傍大動脈リンパ節転移や腹膜播種、遠隔転移は造影CT、膀胱・直腸粘膜への浸潤（ⅣA期）は膀胱鏡・直腸鏡で確認します。骨盤血管造影は出血源の同定や塞栓術など治療目的で行う侵襲的検査であり、子宮体癌の広がりの検索としての必要性は最も低くなります。なお子宮体癌は手術進行期分類で、術前検査はあくまで術式決定のための推定である点も押さえておきましょう。広がる経路ごとに検査を対応させる考え方は、あらゆる悪性腫瘍の病期診断に応用できます。
解答・解説
正解はcです
症例の整理
65歳女性の閉経後出血である。肥満（BMI約27.6）と高血圧があり、双合診で子宮体部は鵞卵大に腫大、経腟超音波で子宮内膜の異常な肥厚を認める。子宮腟部は正常で頸部細胞診もクラスⅠ（陰性）であることから、子宮頸癌ではなく子宮体癌（子宮内膜癌）が疑われる。設問文にあるように内膜の組織検査で悪性所見が確認され、子宮体癌と診断された段階である。
設問の考え方
癌の診断が確定したら、治療方針を決めるために病変の広がり（進行期）を評価する。子宮体癌は主に次の経路で広がるので、それぞれに対応する検査を考えればよい。 ・直接浸潤：子宮筋層 → 漿膜 → 子宮頸部間質、付属器、腟、子宮傍組織、さらに膀胱・直腸へ。筋層浸潤の深さや頸部進展の評価には骨盤部MRIが最も優れ、膀胱・直腸への浸潤は内視鏡（膀胱鏡・直腸鏡）で粘膜面を直接確認する。 ・リンパ行性転移：骨盤リンパ節に加えて、卵巣動静脈に沿って傍大動脈リンパ節へ直接転移することもある。造影CTで腫大リンパ節を評価する。 ・腹腔内播種：卵管を経由して腹膜に広がる。本例のCA125高値はこの可能性を示唆する所見でもある。CTで腹水・腹膜結節を評価する。 ・血行性転移：肺・肝・骨など。胸部X線・CTなどで評価する。 血管造影は腫瘍の血流や出血源を評価する侵襲的検査で、子宮体癌の病変の広がりを知る目的では用いられない。
選択肢考察
- ×a. 骨盤部MRI
軟部組織のコントラストに優れ、子宮内膜と筋層、筋層内の接合帯（junctional zone）を区別して描出できる。これにより筋層浸潤が1/2未満か以上か、漿膜に達しているか、子宮頸部間質に進展しているか、付属器や骨盤リンパ節に病変があるかを評価できる。進行期の推定と術式決定に欠かせない検査であり、必要性は高い。
- ×b. 腹部造影CT
骨盤から腹部を広く撮影でき、骨盤リンパ節・傍大動脈リンパ節の腫大、腹水や腹膜播種、肝転移などを評価できる。子宮体癌は傍大動脈リンパ節へ転移しうるため、骨盤内だけでなく腹部まで含めた検索が必要であり、必要性は高い。なお本例は血清クレアチニンが1.3mg/dLとやや高く、ヨード造影剤使用時には腎機能への配慮（補液など）が求められる。
- ○c. 骨盤血管造影
カテーテルを動脈に挿入して造影する侵襲的な検査で、腫瘍の血管分布や出血源の同定、塞栓術や動注化学療法などの治療目的で行われる。かつては血流が豊富な絨毛性疾患（侵入奇胎・絨毛癌など）の病巣診断に用いられた。子宮体癌の筋層浸潤、リンパ節転移、他臓器浸潤の評価はMRI・CTなどの非侵襲的検査で十分に行えるため、広がりの検索として血管造影を行う意義は乏しい。したがって最も必要性が低い。
- ×d. 膀胱鏡検査
膀胱粘膜を内視鏡で直接観察し、腫瘍の膀胱浸潤の有無を確認する。膀胱粘膜への浸潤はⅣA期に相当し、治療方針に大きく影響する。膀胱は子宮の前方に接する骨盤臓器であるため、浸潤が疑われる場合には必要な検査である。
- ×e. 直腸鏡検査
膀胱鏡と同様の考え方で、子宮の後方に接する直腸の粘膜を直接観察し、腸管粘膜への浸潤（ⅣA期）の有無を確認する。本例では直腸診で子宮傍組織は軟らかいが、骨盤臓器への浸潤の評価として必要性がある検査である。
子宮体癌の進行期分類（FIGO 2008／日産婦2011の要点）
・Ⅰ期：子宮体部に限局。ⅠA期は筋層浸潤1/2未満、ⅠB期は1/2以上。 ・Ⅱ期：子宮頸部間質に浸潤するが子宮を越えない。 ・Ⅲ期：ⅢA期は漿膜・付属器への浸潤、ⅢB期は腟・子宮傍組織への浸潤、ⅢC1期は骨盤リンパ節転移、ⅢC2期は傍大動脈リンパ節転移。 ・Ⅳ期：ⅣA期は膀胱・腸粘膜への浸潤、ⅣB期は腹腔内転移や鼠径リンパ節を含む遠隔転移。 子宮体癌は手術進行期分類であり、最終的な進行期は摘出標本と腹腔細胞診、リンパ節の病理所見で決まる。術前の画像検査・内視鏡は、手術の適応や術式（リンパ節郭清の範囲など）を決めるための推定として行う。なお2023年にFIGO分類が改訂され、組織型や分子分類（POLE変異、ミスマッチ修復欠損、p53異常など）を加味した分類となっている。
検査と評価項目の対応
・骨盤部MRI：筋層浸潤の深さ、頸部間質浸潤、付属器病変 ・胸腹骨盤部CT（造影）：リンパ節転移、腹膜播種、肝・肺転移 ・膀胱鏡・直腸鏡：膀胱・直腸粘膜への浸潤 ・腫瘍マーカー：CA125は子宮外進展の目安や治療効果・再発のモニタリングに用いられる ・PET-CT：遠隔転移や再発の検索に用いられることがある
POINT
・子宮体癌の広がりは、直接浸潤（筋層・頸部・膀胱・直腸）、リンパ行性（骨盤・傍大動脈リンパ節）、腹腔内播種、血行性（肺など）の各経路で評価する。 ・筋層浸潤の深さの評価にはMRIが最も有用。リンパ節や遠隔転移はCTで評価する。 ・膀胱・直腸粘膜への浸潤はⅣA期であり、膀胱鏡・直腸鏡で確認する。 ・骨盤血管造影は子宮体癌の広がりの評価には用いない。