閉経後の出血を見逃さない―子宮体癌は「内腔を見て、組織を採る」
第100回医師国家試験 C問題 第22問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，22～24の問いに答えよ。 65歳の女性。閉経後の性器出血を主訴に来院した。 現病歴：3か月前から少量の性器出血が持続し，2週前から増量している。3回経妊，3回経産。閉経52歳。 既往歴：60歳から高血圧症で降圧薬を服用している。 現症：身長157cm，体重68kg。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧148/88mmHg。表在リンパ節に腫大を認めない。心音と呼吸音とは正常である。腹部は平坦で，腫瘤を触れない。下肢に浮腫を認めない。内診で腟分泌物は暗赤色，中等量。子宮腟部に異常を認めない。双合診で子宮体部は鵞卵大に腫大しているが，付属器は触れない。直腸診で子宮傍組織は軟らかい。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤血球316万，Hb 10.2g/dL，Ht 31％，白血球6,400，血小板28万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.8g/dL，尿素窒素18mg/dL，クレアチニン1.3mg/dL，AST 18U/L，ALT 14U/L，LD 248U/L（基準176～353）。免疫学所見：CEA 3.7ng/mL（基準5以下），CA19-9 33U/mL（基準37以下），CA125 248U/mL（基準35以下）。子宮頸部細胞診クラスⅠ。胸部エックス線撮影で異常を認めない。経腟超音波写真を示す。
診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。
- a.プロゲステロン負荷テスト
- b.子宮内膜組織診
- c.子宮卵管造影
- d.コルポスコピー
- e.ヒステロスコピー
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
閉経後の性器出血に肥満・高血圧といった危険因子、子宮体部の腫大と経腟超音波での内膜肥厚が加わり、頸部細胞診が陰性であれば、子宮体癌（子宮内膜癌）を強く疑います。確定診断は病理組織診断によるため子宮内膜組織診が必須で、子宮鏡（ヒステロスコピー）で内腔を直接観察して狙い生検を行うと、限局性病変も含め診断精度が高まります。コルポスコピーは子宮頸部病変の検査、子宮卵管造影は不妊症の検査で体癌疑いでは腹腔内散布の危険があり、プロゲステロン負荷テストは無月経の分類に用いる検査です。閉経後の内膜厚はおおむね4〜5mm以上で精査対象となり、閉経後出血を見逃さずに内膜を評価することが、比較的早期に見つかりやすい体癌の予後改善につながります。
解答・解説
正解はb, eです
所見の整理
・65歳、閉経後13年の女性に、3か月続く不正性器出血があり、最近は量が増えている。閉経後出血は、まず悪性腫瘍（特に子宮体癌）を除外すべき重要な症状である。 ・危険因子：身長157cm・体重68kgからBMIは約27.6で肥満がある。さらに高血圧症もある。肥満・高血圧・糖尿病はいずれも子宮体癌の危険因子として知られている（肥満では脂肪組織でアンドロゲンがエストロゲンに変換され、プロゲステロンの拮抗を受けないエストロゲンが内膜を刺激し続ける）。 ・内診：暗赤色の分泌物が中等量あり、子宮腟部には異常がない。子宮体部は鵞卵大に腫大し、付属器は触れず、子宮傍組織は軟らかい（骨盤壁方向への浸潤を示唆する所見はない）。 ・検査：Hb 10.2g/dLの貧血は持続する出血による。CA125が248U/mLと高値であり、腫瘍が子宮外（腹膜・付属器など）へ広がっている可能性や深い筋層浸潤を示唆する。CEA・CA19-9は基準内。子宮頸部細胞診はクラスⅠ（陰性）で、子宮腟部の肉眼所見も正常であることから、出血源として子宮頸癌は考えにくい。 ・経腟超音波では子宮内膜に相当する高輝度の領域が厚くなっている。閉経後女性の内膜は本来薄く、内膜厚が約5mm以上（施設により4mm以上）であれば異常肥厚として精査の対象になる。
診断へのプロセス
閉経後出血＋肥満・高血圧＋子宮体部腫大＋内膜肥厚＋頸部細胞診陰性という組み合わせから、子宮体癌（子宮内膜癌）を最も疑う。鑑別として子宮内膜増殖症（特に子宮内膜異型増殖症）、内膜ポリープ、萎縮性内膜炎、子宮肉腫などがあるが、いずれも最終的には内膜の組織を採取して病理学的に判断する。
設問の考え方
子宮体癌の確定診断は病理組織診断による。したがって「子宮内腔から組織を採る検査」と「子宮内腔を直接観察して病変を確認し、狙って組織を採る検査」が診断に有用である。一方、不妊症・無月経の評価に用いる検査や、子宮頸部を観察する検査は本例の診断には役立たない。
選択肢考察
- ×a. プロゲステロン負荷テスト
無月経の程度分類に用いる検査である。黄体ホルモン（プロゲスチン）を投与し、中止後に消退出血が起これば、卵巣からある程度のエストロゲンが分泌されて内膜が増殖していることを意味し、第1度無月経と判定する（出血しなければ第2度無月経などを考え、エストロゲン・プロゲスチン負荷へ進む）。月経のある年齢の女性の内分泌評価であり、閉経後出血をきたしている本例で内膜病変の良悪性を判断する手段にはならない。
- ○b. 子宮内膜組織診
子宮体癌の確定診断は内膜組織の病理診断によるため、必須の検査である。キュレットなどで子宮内腔から内膜を採取し、腺癌の有無、組織型、分化度（グレード）を評価する。外来で行う内膜細胞診はスクリーニングとして有用だが、疑わしい場合は組織診で確定する。外来での生検で十分な組織が得られない場合や頸管の狭窄がある場合には、麻酔下での子宮内膜全面搔爬を行う。また子宮頸管と子宮体部を分けて搔爬する分別搔爬を行えば、病変が頸管に及んでいるかどうかの推定にも役立つ。
- ×c. 子宮卵管造影
子宮腔の形態と卵管の通過性を調べる、主に不妊症の検査である。子宮体癌が疑われる状況では、造影剤の注入圧により癌細胞が卵管を経由して腹腔内へ散布されるおそれがあるため行わない。組織学的な診断もできないので、診断への有用性はない。
- ×d. コルポスコピー
腟拡大鏡診のことで、子宮腟部の表面を拡大して観察し、主に子宮頸部の異形成や子宮頸癌の病変部位を確認して狙い組織診を行うための検査である。本例は子宮腟部に異常がなく頸部細胞診も陰性であり、子宮内腔の病変である子宮体癌の診断には役立たない（体癌が腟部表面まで進展している場合に限り参考になる程度である）。
- ○e. ヒステロスコピー
子宮鏡検査のことで、頸管から内視鏡を挿入し、生理食塩水などの灌流液で子宮腔を広げながら内膜を直接観察する。病変の有無・形態・広がり（頸管への進展の有無を含む）を確認でき、肉眼的に異常な部位を狙って生検（直視下生検）できるため、盲目的な搔爬では採取し損ねる限局性病変の診断精度を高められる。灌流液とともに癌細胞が卵管から腹腔内に流れ出る可能性が指摘されているため、灌流圧を低く保つなどの配慮が必要である。
子宮体癌（子宮内膜癌）の概要
・好発は50〜60歳代で、閉経前後から増加する。主症状は不正性器出血（特に閉経後出血）で、比較的早期から出血をきたすため早期に見つかりやすい。 ・タイプⅠ（エストロゲン依存性）：類内膜癌で高〜中分化が多く、子宮内膜異型増殖症を前駆病変とする。危険因子は肥満、未経妊・未経産、遅い閉経、糖尿病、高血圧、エストロゲン単独補充療法、タモキシフェン内服、多嚢胞性卵巣症候群、リンチ症候群など。予後は比較的良い。 ・タイプⅡ（エストロゲン非依存性）：漿液性癌や明細胞癌など。高齢者の萎縮内膜を背景に発生し、悪性度が高く予後不良である。
診断の流れ
1. 問診・内診・子宮頸部細胞診（頸癌の除外） 2. 経腟超音波で内膜厚を評価（閉経後で約5mm以上なら異常を疑う） 3. 子宮内膜細胞診（スクリーニング） 4. 子宮内膜組織診（確定診断）。必要に応じて子宮鏡下の狙い生検、麻酔下の全面搔爬・分別搔爬 5. 診断確定後、MRI・CTなどで広がりを評価し、手術で最終的な進行期を決める
鑑別すべき閉経後出血の原因
萎縮性腟炎・萎縮内膜（頻度として最多）、内膜ポリープ、子宮内膜増殖症、子宮頸癌、子宮肉腫、卵巣のエストロゲン産生腫瘍（顆粒膜細胞腫など）、ホルモン補充療法の影響など。
POINT
・閉経後出血＋内膜肥厚＋肥満・高血圧 → 子宮体癌を疑う。 ・確定診断は子宮内膜組織診（病理診断）。子宮鏡（ヒステロスコピー）で直視下に観察・生検すると診断精度が上がる。 ・閉経後の内膜厚は約5mm以上で異常肥厚として精査する。 ・子宮卵管造影は腹腔内散布の危険があり、子宮体癌疑いでは行わない。 ・コルポスコピーは子宮頸部病変の検査、プロゲステロン負荷テストは無月経の分類の検査。