転びやすさと「考えの遅さ」―運動疾患の中で認知症が主役になる進行性核上性麻痺

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  Parkinson病

   Parkinson病の中核症状は運動症状である。安静時振戦、筋強剛、無動(寡動)、姿勢保持障害の4つがそろい、黒質のドパミン神経細胞が脱落して起こる。 非運動症状も多彩で、抑うつ、不安、アパシー(意欲低下)、幻視、睡眠障害、自律神経障害がみられる。認知症も決してまれではなく、Parkinson病に伴う認知症〈PDD〉として知られる。長期経過では多くの患者が認知症に至ることが近年明らかになっている。 ただし、認知症は主に進行期にみられる合併症状であり、初期から病像の前景に立つものではない。なお、パーキンソニズムの出現前か出現後1年以内に認知症が現れる場合は、Lewy小体型認知症〈DLB〉として扱うのが一般的である(いわゆる1年ルール)。

2. ×b.  線条体黒質変性症

   線条体黒質変性症は、多系統萎縮症のうちパーキンソニズムが前景に立つ病型で、現在はMSA-P(P: parkinsonism)と呼ばれる。 多系統萎縮症は、オリゴデンドロサイト(乏突起膠細胞)の細胞質内にαシヌクレインからなる封入体(グリア細胞質内封入体〈GCI〉)が蓄積する疾患である。臨床像は次のとおりである。 ・パーキンソニズム: 左右差が乏しく、振戦は目立たない。L-ドパの効果は乏しい ・自律神経障害: 起立性低血圧、排尿障害など ・小脳症状 病期が進むと認知機能低下を伴う例もある。しかし、認知機能が比較的保たれることが多く、認知症は主要症状ではない。

3. ○c.  進行性核上性麻痺

   進行性核上性麻痺は、4リピートタウが淡蒼球、視床下核、黒質、中脳被蓋、歯状核などに蓄積するタウオパチー(タウ蛋白が異常蓄積する疾患群)である。 主要症候は次のとおりである。 ・病初期からの易転倒性: 後方へ転倒しやすい ・垂直性核上性注視麻痺: 特に下方視が障害される ・体軸優位の筋強剛: 頸部が後屈しやすい ・L-ドパ反応性の乏しいパーキンソニズム ・認知機能障害 認知機能障害は前頭葉機能の低下が中心である。思考緩慢(反応や思考が遅くなる)、遂行機能障害、アパシー、脱抑制、性格変化、保続がみられる。記憶面では、覚えることよりも思い出すこと(想起)が障害されやすい。 このように記憶障害より思考の緩慢さや意欲低下が目立つ病像は「皮質下性認知症」と呼ばれ、PSPはその代表である。病初期から出現しうるため、認知症が主要症状となる疾患として本問の正解となる。

4. ×d.  筋萎縮性側索硬化症〈ALS〉

   ALSは、上位運動ニューロン(大脳皮質運動野から錐体路)と下位運動ニューロン(脳幹運動神経核・脊髄前角細胞)がともに選択的に変性する疾患である。臨床像は次のとおりである。 ・筋力低下と筋萎縮 ・線維束性収縮 ・腱反射亢進 ・球麻痺(構音障害、嚥下障害) ・呼吸筋麻痺 古典的には陰性徴候(出にくい症状)として、感覚障害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡とともに認知症が挙げられ、知的機能は保たれる疾患と教えられてきた。 現在では、一部の症例で前頭側頭型認知症〈FTD〉を合併する(ALS-FTD)ことが知られている。TDP-43蛋白の蓄積やC9orf72遺伝子の異常を共通の基盤とする疾患スペクトラムと考えられている。ただし、ALSの主要症状はあくまで運動ニューロン障害による筋力低下であり、認知症が主要症状とはいえない。

5. ×e.  オリーブ橋小脳萎縮症

   オリーブ橋小脳萎縮症は、多系統萎縮症のうち小脳性運動失調が前景に立つ病型で、現在はMSA-C(C: cerebellar)と呼ばれる。臨床像は次のとおりである。 ・小脳症状: 体幹失調、失調性構音障害など ・自律神経障害: 起立性低血圧、排尿障害、勃起障害など ・経過中に加わるパーキンソニズム MRIでは橋底部の十字状の高信号(hot cross bun sign)や、小脳・中小脳脚の萎縮がみられる。bの線条体黒質変性症と同じく、認知機能は比較的保たれることが多く、認知症は主要症状ではない。