脳室が「広がる」か「潰れる」か―CTで読み解く水頭症・萎縮・占拠性病変

頭部CTで両側の側脳室が大きく見える状態は、大きく二つの機序に分けて考えると整理しやすい。

1. 水頭症（髄液が過剰にたまる）

脳脊髄液（髄液）は主に脳室内の脈絡叢で産生され、側脳室→Monro孔→第3脳室→中脳水道→第4脳室→Luschka孔・Magendie孔→くも膜下腔と流れ、最終的にくも膜顆粒などから静脈系へ吸収される。この経路のどこかが塞がる（閉塞性水頭症）か、吸収が障害される（交通性水頭症）と、上流の脳室に髄液がたまり拡大する。

2. 脳萎縮（脳実質が減る）

脳の実質が減ると、その分だけ脳室や脳溝が相対的に広がる。これを「ex vacuo（空いた分を埋める）」性の拡大と呼ぶことがある。Alzheimer病などの変性疾患や加齢がこれにあたる。

3. 逆に脳室が狭くなる病態

頭蓋内に占拠性病変（血腫・腫瘍・脳浮腫など）ができると、脳が押されて脳室は圧排され小さくなる。片側性病変なら同側の側脳室が潰れ、正中構造が反対側へ偏位（midline shift）する。 本問では、選択肢の各疾患が上記のどれに当てはまるかを考える。Alzheimer病は脳萎縮、くも膜下出血・正常圧水頭症・中脳水道閉塞症は水頭症の機序で脳室が拡大しうる。一方、慢性硬膜下血腫は脳表と硬膜の間にたまった血腫が脳を外側から圧迫する占拠性病変であり、脳室はむしろ圧排されて狭小化する。したがって「両側側脳室拡大がみられない」のは慢性硬膜下血腫である。

脳室の大きさを変化させる主な病態

・脳室拡大（水頭症） 　閉塞性（非交通性）：中脳水道狭窄症、脳腫瘍（松果体部腫瘍、後頭蓋窩腫瘍など）、Chiari奇形、Dandy-Walker症候群など。閉塞部位より上流の脳室のみが拡大する。 　交通性：くも膜下出血後、髄膜炎後、特発性正常圧水頭症など。髄液吸収障害により脳室系全体が拡大する。 ・脳室拡大（脳萎縮） 　Alzheimer病、前頭側頭型認知症、Huntington病（尾状核萎縮により側脳室前角が拡大）、多発性脳梗塞、加齢など。脳溝の開大も伴うことが多い。 ・脳室狭小化（占拠性病変・脳腫脹） 　硬膜下血腫、硬膜外血腫、脳内出血、脳腫瘍、広範な脳梗塞後の浮腫、びまん性脳腫脹など。片側性なら正中偏位を伴う。

閉塞部位と拡大する脳室

・Monro孔の閉塞：閉塞側の側脳室のみ拡大 ・中脳水道の閉塞：両側側脳室＋第3脳室が拡大、第4脳室は正常 ・第4脳室出口（Luschka孔・Magendie孔）の閉塞：第4脳室を含む全脳室が拡大

慢性硬膜下血腫の要点

高齢者の軽微な頭部外傷後、数週〜数か月して頭痛、片麻痺、認知機能の低下、歩行障害などが緩徐に出現する。認知症と誤認されやすいが、穿頭血腫洗浄（ドレナージ）術で改善が期待できる「治療可能な認知症」の一つである。正常圧水頭症も同じく治療可能な認知症（シャント術）であり、両者はCT所見（脳室拡大か圧排か）で鑑別できる。