胸の静脈は「どちらへ流れる」か―血流の向きで閉塞部位を読む側副血行路の話

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  肝硬変

   肝硬変では門脈圧亢進症により、門脈の血液が肝臓を避けて体循環へ流れる遠肝性の側副血行路が発達する。腹壁では再開通した臍傍静脈を介して臍を中心に放射状に静脈が怒張する（メドゥーサの頭：caput medusae）。血流は臍から遠ざかる向きで、臍より上では上行性、臍より下では下行性となる。怒張の中心は腹壁（臍周囲）であり、前胸壁に下行性の静脈怒張を来す疾患ではない。このほか食道・胃静脈瘤や直腸静脈瘤も門脈圧亢進症の側副血行路である。

2. ×b.  肺血栓塞栓症

   肺血栓塞栓症は、主に下肢や骨盤内の深部静脈で生じた血栓が遊離し、肺動脈を閉塞する疾患である。閉塞するのは肺動脈であり、体静脈の還流路が遮断されるわけではないため、胸壁に側副血行路としての静脈怒張は形成されない。重症例では右心負荷により頸静脈怒張がみられることはあるが、前胸壁の下行性静脈怒張とは異なる。誤りである。

3. ○c.  上大静脈症候群

   上大静脈症候群は、肺癌（特に小細胞癌）や悪性リンパ腫などの縦隔腫瘍による圧迫・浸潤、あるいは血栓（中心静脈カテーテルやペースメーカーリードに伴うものなど）により上大静脈が狭窄・閉塞する病態である。頭頸部・上肢からの静脈還流が障害されるため、顔面・頸部・上肢の浮腫、顔面の紅潮・チアノーゼ、頸静脈怒張、頭痛などがみられる。還流障害を代償するため、内胸静脈、側胸静脈、胸腹壁静脈などの胸壁の皮下静脈や奇静脈系を介した側副血行路が発達し、血液は胸壁を上から下へ流れて下大静脈系から心臓へ戻る。このため前胸壁に下行性の静脈怒張を認める。正しい。

4. ×d.  Budd-Chiari症候群

   Budd-Chiari症候群は、肝静脈または肝部下大静脈の閉塞・狭窄により肝臓からの静脈還流が障害される疾患である。日本では肝部下大静脈の膜様閉塞によるものが多い。下大静脈が閉塞すると下半身の血液は腹壁・側腹部・背部の皮下静脈を通って上方へ向かい、上大静脈系へ戻るため、体表の側副血行路の血流は上行性となる。また肝うっ血から門脈圧亢進症を来し、肝腫大、腹水、食道静脈瘤、下腿浮腫などがみられる。下行性ではないため誤りである。

5. ×e.  骨盤内深部静脈血栓症

   骨盤内（腸骨静脈領域）の深部静脈血栓症は、右総腸骨動脈が左総腸骨静脈を後方の椎体との間で圧迫するという解剖学的特徴（腸骨静脈圧迫症候群、May-Thurner症候群）から左側に多い。患側下肢全体の腫脹・浮腫、疼痛、発赤や色調変化、下肢表在静脈の怒張がみられる。慢性化すると下腹部や恥骨上の皮下静脈に側副血行路が生じることがあるが、その流れは下肢から上方へ向かう方向であり、前胸壁に下行性の静脈怒張を来すことはない。誤りである。