注射のあとに熱を帯びた膝―関節液が教える化膿性膝関節炎と「洗って、叩く」治療

所見の整理

・61歳の女性。境界型糖尿病があり、感染に対する抵抗力がやや低下しうる背景をもつ。 ・変形性膝関節症で保存的治療中に関節内注射を受け、その後から右膝の疼痛と腫脹が徐々に強まった。 ・38.8℃の発熱があり、右膝には腫脹・熱感と膝蓋跳動（関節内に液体が多量にたまっていることを示す所見）を認める。 ・関節穿刺液：粘稠度が低く混濁し、白血球70,000/μLと著増、糖25mg/dLと低値（同時の血糖140mg/dLに比べて大きく低い）。尿酸塩結晶・ピロリン酸カルシウム結晶はいずれも陰性。 ・血液：白血球12,000/μL、CRP 7.4mg/dLと全身の炎症反応がある。軽度の貧血と低アルブミン血症を伴う。リウマトイド因子は陰性。

診断へのプロセス

急性の単関節炎で発熱を伴う場合、まず化膿性（細菌性）関節炎、結晶誘発性関節炎（痛風・偽痛風）を区別する。本例では穿刺液に尿酸塩結晶もピロリン酸カルシウム結晶もみられず、痛風・偽痛風は考えにくい。関節液の白血球数は、正常では200/μL未満、変形性関節症などの非炎症性では2,000/μL未満、関節リウマチなどの炎症性では2,000〜50,000/μL程度で、50,000/μLを超える場合は化膿性関節炎を強く疑う。本例の70,000/μLはこれに当てはまる。また細菌が糖を消費するため、関節液の糖は血糖に比べて著しく低くなる。関節内注射という細菌の侵入経路があり、糖尿病という易感染性の背景もそろっていることから、化膿性膝関節炎と診断する。

治療の考え方

化膿性関節炎は、放置すると細菌の産生する酵素や好中球由来の物質によって関節軟骨が短期間で破壊され、敗血症に進展することもある整形外科的な緊急疾患である。治療の柱は、起炎菌を叩く抗菌薬の全身投与と、関節内の膿を取り除くドレナージ・洗浄の2つである。関節液の培養とグラム染色を提出したうえで速やかに治療を開始し、急性期は関節を安静に保つ。

化膿性関節炎の概要

・細菌が関節内に侵入して起こる関節炎。感染経路は、血行性（最多）、関節内注射・関節穿刺・手術などによる直接侵入、隣接する骨髄炎などからの波及がある。 ・危険因子：高齢、糖尿病、関節リウマチ、ステロイド・免疫抑制薬の使用、人工関節、既存の関節疾患（変形性関節症など）、関節内注射、静注薬物の使用など。 ・好発部位：成人では膝関節が最も多い。乳児では股関節に多く、大腿骨頭の壊死や脱臼をきたすため特に緊急性が高い。 ・起炎菌：成人では黄色ブドウ球菌が最多で、次いでレンサ球菌。性活動期の若年者では淋菌も重要。免疫不全者や高齢者ではグラム陰性桿菌もみられる。

関節液所見の比較（目安）

・正常：透明、高粘稠、白血球200/μL未満。 ・非炎症性（変形性関節症など）：透明〜淡黄色、高粘稠、白血球2,000/μL未満。 ・炎症性（関節リウマチ、痛風、偽痛風など）：混濁、低粘稠、白血球2,000〜50,000/μL程度。 ・化膿性：著しい混濁（膿性）、低粘稠、白血球50,000/μL超（好中球優位）、糖は血糖より著明に低下。グラム染色・培養で菌を検出する。 ・痛風では針状で負の複屈折を示す尿酸塩結晶、偽痛風では菱形〜棒状で弱い正の複屈折を示すピロリン酸カルシウム結晶がみられる。なお、結晶誘発性関節炎と化膿性関節炎が合併することもあるので、結晶があっても培養は行う。

治療

・関節液・血液培養を提出後、速やかに抗菌薬を経静脈的に投与し、感受性結果に応じて調整する。治療期間は数週間（静注後に内服へ切り替えることが多い）。 ・関節内の排膿：関節穿刺による排液、関節鏡下または切開による洗浄・デブリドマン、持続洗浄。 ・急性期は患肢を安静に保ち、感染が鎮静化してから可動域訓練や筋力強化を開始する。 ・治療が遅れると関節軟骨の破壊、関節の強直・変形、骨髄炎、敗血症をきたす。

関節内注射と感染

・変形性膝関節症に対するヒアルロン酸や副腎皮質ステロイドの関節内注射は、まれながら化膿性関節炎の原因となる。厳重な消毒・清潔操作が必要で、注射後に疼痛・腫脹・発熱が増悪した場合は感染を疑って穿刺・培養を行う。