発熱・けいれん・項部硬直―腰椎穿刺の前にCTを撮る理由

所見の整理

2歳3か月の男児。3日前からの発熱・不機嫌・食思不振に続き、頻回の嘔吐、進行する意識低下（呼びかけでやっと開眼→刺激に反応しない）、頻発するけいれんが出現している。 ・髄膜刺激徴候：「仰臥位で頭部を持ち上げると抵抗がある」は項部硬直を意味する。 ・頭蓋内圧亢進を示唆する所見：頻回の嘔吐、意識障害の進行、けいれん。 ・全身の炎症所見：体温39.2℃、白血球24,000/μLと著増し好中球優位（72%）、CRP 12.6mg/dLと高値。 ・代謝性の原因を示す所見は乏しい：アンモニア・肝機能・腎機能はほぼ正常。Naは134mEq/Lと軽度低下している。 ・既往の発熱時けいれん（生後7か月、2分で自然停止、脳波正常）は単純型熱性けいれんと考えられ、今回の病態とは別に扱う。発達歴も正常範囲である。

診断へのプロセス

発熱＋意識障害＋けいれん＋項部硬直の組み合わせは、中枢神経感染症、とくに髄膜炎・脳炎を第一に考えさせる。好中球優位の白血球増多とCRP高値という細菌感染を強く示唆する炎症反応を伴っており、急性細菌性（化膿性）髄膜炎が最も疑われる。鑑別として、ウイルス性脳炎・急性脳症、脳膿瘍、複雑型熱性けいれんなどが挙がるが、熱性けいれんでは項部硬直や遷延する意識障害は説明できない。

設問の考え方

細菌性髄膜炎の確定診断と起炎菌同定には脳脊髄液（髄液）検査が不可欠である。ただし本例のように意識障害の進行やけいれんがあり頭蓋内圧亢進が疑われる場合、腰椎穿刺によって脳ヘルニアを誘発する危険がある。そこで穿刺の前に頭部CTを行い、著明な脳浮腫、占拠性病変（脳膿瘍など）、正中偏位、脳槽の消失などがないことを確認してから髄液検査へ進む。したがって「まず行う検査」は頭部CTと脳脊髄液検査の2つである。 なお実際の診療では、CTや腰椎穿刺のために抗菌薬投与が遅れてはならない。血液培養を採取したうえで、CT・穿刺に時間がかかる場合は先に経験的抗菌薬治療を開始するのが原則である。

小児の細菌性髄膜炎

・主な起炎菌は年齢で異なる。新生児〜生後3か月ごろはB群レンサ球菌（GBS）と大腸菌、それ以降の乳幼児ではインフルエンザ菌b型（Hib）と肺炎球菌が中心であった。Hibワクチンと小児用肺炎球菌ワクチンの定期接種化（2013年）により、これらによる髄膜炎は大きく減少した。 ・症状：発熱、頭痛（乳児では不機嫌・哺乳不良）、嘔吐、意識障害、けいれん。髄膜刺激徴候として項部硬直、Kernig徴候、Brudzinski徴候がある。乳児では大泉門膨隆が重要だが、本例のように大泉門が閉鎖した年齢では使えない。また乳児では髄膜刺激徴候がはっきりしないことも多い。

髄液所見の比較

・細菌性：多核球優位の細胞数著増（数百〜数千/μL以上）、蛋白著増、糖低下。 ・ウイルス性（無菌性）：単核球優位の細胞数増加（数十〜数百/μL）、蛋白軽度増加、糖正常。 ・結核性・真菌性：単核球優位、蛋白増加、糖低下。結核性ではClの低下、ADA（アデノシンデアミナーゼ）上昇が参考になる。

腰椎穿刺前に頭部CTを考慮すべき状況

意識障害、けいれん、局所神経症状、うっ血乳頭、免疫不全、中枢神経疾患の既往など、頭蓋内圧亢進や占拠性病変が疑われる場合。これらを伴わない場合はCTを省略して穿刺を急ぐこともある。一方、CTが正常でも脳ヘルニアの危険が完全に否定されるわけではない点にも注意する。

初期対応の流れ

気道・呼吸・循環の安定化 → 血液培養採取 → 頭部CT（適応があれば）→ 腰椎穿刺 → 抗菌薬（＋適応によりデキサメタゾン）。CTや穿刺が遅れる場合は、血液培養採取後に抗菌薬を先行させる。