黒い便と傾眠の78歳―肝性脳症の「その先」に潜む頭の中の出血を見逃すな
第99回医師国家試験 I問題 第25問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，25～27の問いに答えよ。 78歳の男性。急にぼんやりしたり，うとうとするようになり妻と一緒に来院した。 現病歴：これまで比較的元気で身のまわりのことは，ほとんど自分で行っていた。2日前から急にぼんやりしたり，うとうとすることが多くなった。日常の行動や着衣の状態がだらしなくなり，呼びかけには応じるが反応が鈍くなった。今朝，下着に黒色の便が付着しているのに妻が気付いた。2，3日前から胃の調子が悪いと言っていた。食欲はなく，2日前までは焼酎を毎日1合飲んでいた。排便の状態は不明である。数年前から外出時にころぶことがあった。 既往歴：40歳代からアルコール性肝障害を指摘されている。約5年前に十二指腸潰瘍に罹患した。 現症：意識は傾眠傾向で，表情に乏しく動作は緩慢である。起立・歩行はできる。身長164cm，体重62kg。体温36.4℃。呼吸数14/分。脈拍84/分，整。血圧122/74mmHg。瞳孔は左右同大，対光反射は正常。前頭部に打撲痕がある。項部硬直はない。胸部に心雑音なく，ラ音を聴取しない。腹部は平坦で，腸雑音が減弱している。圧痛と抵抗とを認めない。肝を心窩部に2cm触知する。下肢に浮腫を認めない。両手指に振戦がある。上下肢の腱反射はやや減弱しているが病的反射はない。直腸指診で指先に黒色便の付着を認める。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球379万，Hb 9.8g/dL，Ht 31％，白血球4,200，血小板9万，プロトロンビン時間54％（基準80～120）。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL，アルブミン3.2g/dL，γ-グロブリン24.7％，尿素窒素35mg/dL，クレアチニン1.2mg/dL，総コレステロール166mg/dL，トリグリセリド80mg/dL，総ビリルビン2.3mg/dL，AST 74U/L，ALT 62U/L，γ-GTP 96U/L（基準8～50），Na 141mEq/L，K 4.5mEq/L。免疫学所見：HBs抗原陰性，HCV抗体陰性。
この患者の診断に有用な検査はどれか。2つ選べ。
- a.腰椎穿刺
- b.スパイロメトリ
- c.上部消化管内視鏡検査
- d.大腸内視鏡検査
- e.頭部単純CT
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
アルコール性肝硬変の患者に黒色便と意識障害がみられたら、まず上部消化管出血を誘因とした肝性脳症を考えます。黒色便と尿素窒素/クレアチニン比の上昇は上部消化管出血を示し、出血源として消化性潰瘍と食道・胃静脈瘤の両方を想定して、診断と止血を兼ねる上部消化管内視鏡検査を行います。一方、高齢、飲酒、転倒歴、頭部の打撲痕、凝固異常がそろう場合は、肝性脳症と症状が似る慢性硬膜下血腫を頭部単純CTで除外することが欠かせません。腰椎穿刺は頭蓋内占拠性病変の除外前や出血傾向がある状況では避けるべき検査です。「よくある原因」に飛びつかず、治療可能な別の病態を並行して検索する姿勢は、救急外来や病棟での意識障害の診療すべてに通じます。
解答・解説
正解はc, eです
所見の整理
78歳の男性が、2日前から急に「ぼんやりする」「うとうとする」ようになった。背景として40歳代からアルコール性肝障害を指摘され、直前まで焼酎を毎日1合飲んでいた。約5年前に十二指腸潰瘍の既往があり、数年前から外出時に転倒することがあった。 ・意識：傾眠傾向、表情に乏しく動作緩慢。呼びかけには応じる。 ・神経所見：両手指の振戦、腱反射のやや減弱。項部硬直・病的反射はなく、瞳孔・対光反射も正常。 ・身体所見：前頭部に打撲痕、腸雑音減弱、肝を心窩部に2cm触知。 ・消化管：下着への黒色便付着、直腸指診で黒色便（タール便）を確認。数日前から「胃の調子が悪い」との訴え。 ・血液：Hb 9.8g/dLの貧血、血小板9万/μLと減少、プロトロンビン時間（PT）54％と延長、アルブミン3.2g/dL・総コレステロール166mg/dLとやや低値、γ-グロブリン24.7％と上昇、総ビリルビン2.3mg/dLと上昇、AST優位のトランスアミナーゼ上昇、γ-GTP上昇。 ・腎機能：尿素窒素（BUN）35mg/dLに対しクレアチニン1.2mg/dLで、BUN/Cr比は約29と上昇している。 ・HBs抗原陰性、HCV抗体陰性で、ウイルス性肝炎は否定的である。
診断へのプロセス
1．基礎疾患：長期飲酒歴、ウイルスマーカー陰性に加えて、肝の蛋白合成能低下（低アルブミン、PT延長）、γ-グロブリン上昇、血小板減少（門脈圧亢進による脾機能亢進を示唆）、ビリルビン上昇がそろっており、アルコール性肝硬変と考えられる。AST/ALT比が1を超えている点もアルコール性肝障害に合致する。 2．黒色便：黒色（タール）便は、主にTreitz靱帯より口側の上部消化管からの出血で、血液中のヘモグロビンが胃酸や腸内細菌により変化して黒くなったものである。BUN/Cr比の上昇は、消化管内に出た血液の蛋白が吸収・分解されて尿素が増えることを反映し、上部消化管出血を支持する。出血源の候補は、既往のある十二指腸潰瘍を含む消化性潰瘍と、肝硬変に合併する食道・胃静脈瘤である。 3．意識障害：肝硬変患者に消化管出血が起こると、腸管内の血液蛋白から大量のアンモニアが産生され、肝性脳症が誘発される。手指の振戦（羽ばたき振戦を思わせる所見）、傾眠、動作緩慢、発症が胃症状の後であることは、肝性脳症として矛盾しない。 4．見逃してはならない鑑別：前頭部の打撲痕、繰り返す転倒、高齢、大量飲酒、肝硬変による凝固能低下・血小板減少は、いずれも慢性硬膜下血腫（あるいは他の頭蓋内出血）の危険因子である。慢性硬膜下血腫は、軽微な頭部外傷の数週～数か月後に意識障害・認知機能低下・活動性低下で発症し、肝性脳症と症状がよく似る。飲酒者の意識障害としてWernicke脳症も鑑別に挙がるが、眼球運動障害がなく、起立・歩行も可能で失調が目立たないことから可能性は低い。
設問の考え方
「診断に有用な検査」を2つ選ぶ問題である。本例で確定・除外すべきものは、(1)黒色便の出血源（消化性潰瘍か静脈瘤か）と、(2)意識障害の原因として肝性脳症以外の器質的病変、特に頭蓋内血腫の有無である。前者には上部消化管内視鏡検査、後者には頭部単純CTが対応する。
選択肢考察
- ×a. 腰椎穿刺
腰椎穿刺は髄膜炎・脳炎やくも膜下出血（CTで判定困難な場合）の診断に用いる。本例は発熱がなく（体温36.4℃）、項部硬直もないため、中枢神経感染症を疑う根拠に乏しい。さらに、頭蓋内に占拠性病変（硬膜下血腫など）がある可能性を否定する前に腰椎穿刺を行うと脳ヘルニアを誘発するおそれがあり、また血小板9万/μL・PT 54％と出血傾向があるため穿刺部の出血（脊髄硬膜外血腫）の危険もある。現時点で行うべき検査ではない。
- ×b. スパイロメトリ
スパイロメトリは肺活量や1秒量などを測定する呼吸機能検査で、慢性閉塞性肺疾患（COPD）や拘束性肺疾患の評価に用いる。本例は呼吸数14/分で呼吸器症状や肺ラ音がなく、呼吸器疾患を疑う所見はない。また、努力呼吸など患者の協力が必要な検査であり、傾眠状態の患者では正確な測定ができない。意識障害や黒色便の原因検索には寄与しない。
- ○c. 上部消化管内視鏡検査
黒色便とBUN/Cr比の上昇から上部消化管出血が強く疑われる。出血源としては、十二指腸潰瘍の既往から消化性潰瘍の再発、またアルコール性肝硬変による門脈圧亢進から食道・胃静脈瘤の破裂が考えられ、両者を見分けるには上部消化管内視鏡検査が必須である。内視鏡は診断だけでなく、潰瘍出血に対するクリップ・焼灼などの止血処置や、静脈瘤に対する内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）・硬化療法（EIS）といった治療も同時に行える。また、消化管出血は肝性脳症の誘因であり、出血を止めることが脳症の改善にもつながる。
- ×d. 大腸内視鏡検査
大腸からの出血では、通常は鮮紅色～暗赤色の血便となり、タール様の黒色便にはなりにくい（右側結腸からの緩徐な出血では暗赤色～黒っぽくなることはあるが例外的である）。本例は胃症状の先行、十二指腸潰瘍の既往、肝硬変の存在、BUN/Cr比上昇から上部消化管出血を第一に考えるべきであり、まず行うのは上部消化管内視鏡である。大腸内視鏡は、上部で出血源が見つからない場合に検討する検査であり、前処置（大量の腸管洗浄液内服）も意識障害のある患者には負担が大きい。
- ○e. 頭部単純CT
前頭部の打撲痕、数年来の繰り返す転倒、高齢、長期飲酒、肝硬変による血小板減少と凝固因子低下（PT 54％）は、いずれも頭蓋内出血、特に慢性硬膜下血腫の危険因子である。慢性硬膜下血腫は軽微な外傷の数週～数か月後に傾眠・活動性低下・認知機能低下などで発症し、肝性脳症と臨床像が重なるため、症状だけでは区別できない。頭部単純CTは短時間で施行でき、硬膜下血腫（慢性期では三日月状の等～低吸収域、あるいは混合吸収域）や急性の頭蓋内出血を診断できる。意識障害を肝性脳症と決めつける前に、治療可能な器質的疾患を除外するために必要な検査である。
黒色便（タール便）と血便の違い
・黒色便：上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血が中心。ヘモグロビンが胃酸で塩酸ヘマチンに変化し、さらに腸内細菌の作用で黒色になる。一般に50～100mL程度以上の出血で出現するとされる。 ・鮮血便・暗赤色便：主に大腸・直腸・肛門からの出血。ただし上部消化管からでも大量出血で腸通過が速い場合は赤い血便となりうる。 ・BUN/Cr比：上部消化管出血では消化管内の血液蛋白の吸収と循環血液量減少による腎前性の変化で上昇しやすく、20～30以上が目安となる。
肝硬変患者の上部消化管出血の原因
食道・胃静脈瘤破裂、消化性潰瘍、門脈圧亢進症性胃症、Mallory-Weiss症候群（嘔吐に伴う食道胃接合部の裂創）などがある。原因によって治療法が異なるため、内視鏡での確認が欠かせない。
肝性脳症の誘因
消化管出血、便秘、高蛋白食、感染症（特発性細菌性腹膜炎など）、脱水・利尿薬による低カリウム血症や代謝性アルカローシス、睡眠薬・鎮静薬の使用などがある。誘因の検索と除去が治療の第一歩である。
慢性硬膜下血腫
高齢者、大量飲酒者、抗凝固薬・抗血小板薬の服用者に多い。軽微な頭部外傷の後、数週～数か月かけて硬膜と くも膜の間に血腫が増大し、頭痛、認知機能低下、片麻痺、歩行障害、意識障害を生じる。頭部CTで三日月状の病変として描出され、穿頭血腫除去（洗浄）術で改善しうるため、「治療可能な認知症・意識障害」として重要である。
飲酒者の意識障害の鑑別
急性アルコール中毒、アルコール離脱（振戦せん妄）、Wernicke脳症（意識障害・眼球運動障害・小脳失調の三徴、ビタミンB1欠乏）、肝性脳症、低血糖、頭部外傷による頭蓋内出血、電解質異常などがある。
POINT
・肝硬変＋消化管出血＋意識障害 → 出血を誘因とする肝性脳症をまず考える。 ・黒色便＋BUN/Cr比上昇 → 上部消化管出血。肝硬変では静脈瘤と消化性潰瘍の両方を想定し、上部消化管内視鏡で出血源を確認（同時に止血も可能）。 ・高齢・飲酒・転倒歴・頭部打撲痕・凝固異常がある意識障害 → 慢性硬膜下血腫などの頭蓋内出血を頭部CTで除外する。 ・頭蓋内占拠性病変を除外する前の腰椎穿刺は禁忌的であり、出血傾向がある場合も避ける。