夕方に増える二重視―waningとwaxingで分ける神経筋接合部の病気

所見の整理

24歳女性。1週前から、夕方になると時々ものが二重に見える（複視）。Basedow病で治療中である。脈拍104/分とやや頻脈である。 ・筋力低下の分布：徒手筋力テスト（MMT、0〜5の6段階で筋力を評価する）で眼輪筋4、頸部屈筋3、三角筋3と、眼の周囲の筋、頸部の筋、四肢近位筋に筋力低下がある。筋萎縮はない。 ・日内変動：症状は夕方に出現し、使うほど悪化して休むと回復する「易疲労性」を示唆する。 ・深部腱反射は正常で、感覚障害・小脳症状・自律神経障害はない。

鑑別のプロセス

・感覚障害がなく腱反射が正常であることから、末梢神経障害（ニューロパチー）は考えにくい。 ・筋萎縮がなく、腱反射亢進などの上位運動ニューロン徴候もないため、運動ニューロン疾患も考えにくい。 ・小脳症状がなく、脳幹・大脳の病変を示す所見もない。 ・自律神経障害がなく腱反射も保たれている点は、Lambert-Eaton筋無力症候群（LEMS：腱反射の低下と口渇などの自律神経症状を伴うことが多い）とも合わない。 ・複視（外眼筋障害）を初発とし、日内変動・易疲労性を伴う眼筋・頸部筋・近位筋の筋力低下は、神経筋接合部の自己免疫疾患である重症筋無力症（MG）の典型像である。MGは甲状腺疾患（Basedow病、橋本病）など他の自己免疫疾患を合併しやすく、Basedow病の既往もこれに合致する。なお、Basedow病でも甲状腺眼症による複視や甲状腺中毒性ミオパチーによる近位筋力低下は起こりうるが、症状の日内変動（夕方の増悪）はMGを強く示唆する。

設問の考え方

「みられないのはどれか」を問う問題である。MGの症状・検査所見を順に確認し、MGにあてはまらないものを選ぶ。要点は、反復刺激試験（誘発筋電図）での反応がMGでは漸減（waning）、LEMSでは高頻度刺激で漸増（waxing）であるという対比である。

重症筋無力症（MG）の概要

・神経筋接合部のシナプス後膜の自己免疫疾患。抗AChR抗体（約80〜85%）、抗MuSK抗体（数%）などが原因となる。 ・20〜40歳代の女性と、50歳以降の男女に発症のピークがある。 ・症状：眼瞼下垂・複視（初発症状として最多）、構音障害・嚥下障害、頸部筋・四肢近位筋の筋力低下。易疲労性と日内変動（夕方に増悪）が特徴。重症例では呼吸筋が侵され、クリーゼ（急性増悪による呼吸不全）をきたす。 ・合併症：胸腺腫（約20〜30%）、胸腺過形成、甲状腺疾患（Basedow病、橋本病）、関節リウマチなど他の自己免疫疾患。

診断に用いる検査

・自己抗体（抗AChR抗体、抗MuSK抗体） ・反復神経刺激試験：低頻度刺激でwaning ・単線維筋電図：ジッターの増大（感度が高い） ・エドロホニウム（テンシロン）試験、アイスパックテスト（眼瞼を冷やすと眼瞼下垂が改善） ・胸部CT・MRIで胸腺腫の検索

治療

・コリンエステラーゼ阻害薬（ピリドスチグミンなど）による対症療法 ・免疫療法：副腎皮質ステロイド、免疫抑制薬（タクロリムスなど）、血漿交換、免疫グロブリン大量静注療法、補体阻害薬や胎児性Fc受容体（FcRn）阻害薬などの分子標的薬 ・胸腺腫合併例は胸腺摘除術。胸腺腫がなくても抗AChR抗体陽性の全身型では胸腺摘除が考慮される。

MGとLambert-Eaton筋無力症候群（LEMS）の比較

・障害部位：MGはシナプス後膜（AChR）、LEMSはシナプス前膜の電位依存性カルシウムチャネル（VGCC） ・自己抗体：MGは抗AChR抗体、LEMSは抗P/Q型VGCC抗体 ・合併腫瘍：MGは胸腺腫、LEMSは肺小細胞癌 ・反復刺激：MGは低頻度でwaning、LEMSは高頻度でwaxing ・筋力：MGは運動のくり返しで低下、LEMSは運動直後に一時的に改善 ・腱反射：MGは正常、LEMSは低下〜消失 ・自律神経症状：MGはなし、LEMSは口渇・便秘・起立性低血圧などを伴う