術後1週の脚の腫れ―「予防」と「治療」を取り違えない深部静脈血栓症の初期対応

所見の整理

・68歳女性。1週前に人工股関節全置換術（THA）を受け入院中 ・昨日から左下肢の腫脹と左鼠径部の痛み ・FDP 16μg/mL、Dダイマー8.4μg/mLと上昇 → 体内で血栓が形成され、それが線溶系で分解されていることを示す ・CK正常 → 筋損傷（コンパートメント症候群や横紋筋融解など）を示す所見はない ・CRP 12.4mg/dL、白血球9,600/μL → 術後1週の炎症反応に、血栓に伴う炎症が加わったものと考えられる ・血小板12万/μLと軽度低値

診断へのプロセス

術後の片側下肢の急な腫脹は、まず深部静脈血栓症（DVT：deep vein thrombosis）を疑う。静脈血栓の形成には、Virchowの三徴（血流のうっ滞、血管内皮の障害、血液凝固能の亢進）が関与する。本例は、術後の安静・臥床による血流うっ滞、股関節手術操作による大腿静脈周囲の内皮障害、手術侵襲による凝固能亢進がすべてそろっており、人工股関節全置換術・人工膝関節全置換術・股関節骨折手術はDVT・肺血栓塞栓症の最高リスク群に位置づけられている。 鼠径部の痛みを伴う点から、血栓は下腿にとどまらず大腿静脈〜腸骨静脈に及ぶ中枢型（腸骨大腿型）DVTと考えられ、肺血栓塞栓症（PE）を起こす危険が高い。また、左下肢に多いのは、左総腸骨静脈が右総腸骨動脈と椎体の間に挟まれて圧迫されやすいためである（腸骨静脈圧迫症候群、May-Thurner症候群）。Dダイマーは感度が高く陰性ならDVTをほぼ否定できるが、術後は手術自体でも上昇するため特異度は低い。確定には下肢静脈の圧迫超音波検査（静脈が圧迫でつぶれない、内腔に血栓エコー）や造影CTを行う。

設問の考え方

DVTの治療目標は、(1) 血栓の進展・再発を防ぐこと、(2) 致死的となりうる肺血栓塞栓症を予防すること、(3) 長期的な血栓後症候群を減らすことである。その中心となるのが抗凝固療法である。一方、発症したばかりの血栓に物理的な力を加える処置（マッサージ、間欠的空気圧迫）は、血栓を遊離させてPEを誘発する危険があり行ってはならない。

DVTの危険因子

・Virchowの三徴：血流うっ滞（長期臥床、術後、下肢麻痺、ギプス固定、長時間の旅行）、血管内皮障害（手術、外傷、カテーテル）、凝固能亢進（悪性腫瘍、妊娠・産褥、エストロゲン製剤、抗リン脂質抗体症候群、先天性凝固阻止因子欠乏症〈アンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏症〉、脱水）。 ・整形外科手術では、人工股関節全置換術、人工膝関節全置換術、股関節骨折手術が最高リスク群である。

症状と診断

・症状：片側下肢の腫脹、疼痛、色調変化（発赤・チアノーゼ）、表在静脈の怒張。Homans徴候（足関節背屈で腓腹部痛）は感度・特異度とも低い。無症状のことも多い。 ・重症型：有痛性青股腫（phlegmasia cerulea dolens）は広範な静脈閉塞で下肢が紫色に腫脹し、動脈血流まで障害されて静脈性壊疽に至りうる。 ・検査：Dダイマー（陰性的中率が高く除外に有用）、下肢静脈圧迫超音波検査（第一選択）、造影CT（PEの同時評価も可能）、静脈造影。臨床的確率の評価にWellsスコアが用いられる。

治療

・抗凝固療法：未分画ヘパリン、フォンダパリヌクス、ワルファリン、DOAC。期間は誘因が一過性なら3か月、誘因不明や持続する危険因子（がんなど）があればより長期に。 ・血栓溶解療法・カテーテル治療：広範な腸骨大腿静脈血栓や有痛性青股腫など重症例に限って検討する（出血リスクが高いため術直後では慎重に判断）。 ・下大静脈フィルター：抗凝固療法が禁忌の場合や、十分な抗凝固療法下でもPEを繰り返す場合などに限って用いる。 ・弾性ストッキング：症状緩和や血栓後症候群の予防目的に用いる。

DVT予防法（周術期）

・早期離床・積極的な下肢の運動、弾性ストッキング、間欠的空気圧迫法、抗凝固薬予防投与（低分子量ヘパリン、フォンダパリヌクス、DOACなど）をリスクに応じて組み合わせる。 ・予防法（マッサージ、間欠的空気圧迫法）と治療法（抗凝固療法）を区別し、「すでに血栓がある下肢には物理的圧迫を加えない」と覚えておく。

肺血栓塞栓症（PE）

DVTの血栓が遊離して肺動脈を閉塞する病態。術後初回歩行時、排便・排尿時などに突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、低酸素血症、ショックで発症し、致死的となりうる。DVT治療の最大の目的はPEの予防である。