「病巣をにらむ」左片麻痺―ペースメーカ患者の脳卒中で最初に撮るべき画像は？

所見の整理

・73歳男性。起床時に気付いた左上下肢の脱力と構音障害（ろれつが回らない）＝突然発症の神経脱落症状 ・5年前に洞不全症候群でペースメーカ植込み術 ・意識混濁あり ・左片麻痺＋左Babinski徴候陽性 → 左上下肢の上位運動ニューロン（錐体路）障害 ・右共同偏視

病巣と病態の推定

錐体路は延髄で交叉するため、左半身の麻痺は右大脳半球（またはその下行路）の障害を意味する。前頭葉には眼球を反対側へ向ける中枢（前頭眼野）があり、右大脳半球が障害されると左方視ができなくなって、両眼が病側である右を向く（「病巣をにらむ」共同偏視）。片麻痺・共同偏視・意識障害をそろえて呈していることから、右大脳半球の比較的広い範囲、特に右中大脳動脈領域の病変が推定される。 急性発症の局所神経症状であり、まず脳血管障害（脳梗塞または脳出血）を考える。洞不全症候群には徐脈と心房細動などの頻脈が交互に出る徐脈頻脈症候群が含まれ、心房細動を合併しやすい。そのため心原性脳塞栓症の可能性が高いが、臨床症状だけで脳出血と区別することはできない。

設問の考え方

急性期脳卒中の初期対応で最初に必要なのは、「出血か否か」の判定である。脳出血か脳梗塞かで治療（血栓溶解療法・抗血栓療法を行うか、血圧管理や外科治療を行うか）がまったく異なるからである。頭部単純CTは短時間で撮影でき、急性期の出血を高吸収域として明瞭に描出できる。しかも本例は体内にペースメーカがあり、MRIは原則として施行できない。したがって、まず行うべき検査は頭部単純CTである。

急性期脳卒中の初期評価

・バイタルサインの安定化（気道・呼吸・循環）と同時に、神経学的重症度（NIHSSなど）を評価し、発症時刻（または最終健常確認時刻）を確認する。 ・起床時に症状に気付いた場合（wake-up stroke）は、就寝前の最終健常確認時刻を発症時刻とみなす。 ・血糖測定：低血糖は片麻痺など脳卒中類似の症状を起こすため、必ず確認する。 ・画像検査：頭部CT（出血の除外）→ 必要に応じてMRI（DWI、FLAIR、MRA）、CT血管造影・CT灌流画像。 ・血栓溶解療法（rt-PA静注）は発症4.5時間以内が適応の目安であり、頭蓋内出血があれば禁忌となる。主幹動脈閉塞例では血管内治療（機械的血栓回収療法）も検討される。 ・心電図・心エコー：心房細動などの塞栓源の検索。

CTにおける脳出血と脳梗塞

・脳出血：発症直後から高吸収域（白く写る）。 ・脳梗塞：発症後数時間はほぼ正常か、early CT signのみ。多くは発症後6〜24時間ころから低吸収域（黒く写る）が明瞭になる。

共同偏視の向き

・大脳半球（前頭眼野）の破壊性病変：病側をにらむ（本例は右病変で右共同偏視）。 ・大脳半球のてんかん発作（刺激性病変）：健側を向く。 ・橋の病変：健側を向く（橋の側方注視中枢〈PPRF〉の障害）。 ・視床出血：鼻先を見つめるような内下方への偏視が特徴的。

洞不全症候群と脳塞栓

洞不全症候群はRubenstein分類でI型（持続性洞徐脈）、II型（洞停止・洞房ブロック）、III型（徐脈頻脈症候群）に分けられる。III型では心房細動・心房粗動を伴い、左房内血栓による心原性脳塞栓症の危険が高い。ペースメーカは徐脈を補うが、心房細動の発生そのものは防げない。

ペースメーカとMRI

従来型ペースメーカはMRI禁忌とされてきた。日本では2012年以降、条件付きMRI対応ペースメーカが導入され、本体とリードがともに対応機種で、所定の条件（磁場強度、撮像部位、機器のモード設定変更など）を満たせば撮影可能である。