「握りこぶしのへこみ」が教えてくれる―Turner症候群の骨格・性腺・成長を整理する
第99回医師国家試験 E問題 第63問
国試問題にチャレンジ
Turner症候群について正しいのはどれか。
- a.高齢出産の児に多い。
- b.出生時に筋緊張低下を示す。
- c.中手骨の短縮を認める。
- d.低ゴナドトロピン性性腺機能低下症を示す。
- e.低身長に対して成長ホルモンは無効である。
対話形式の解説
ドクター
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Turner症候群は45,XなどX染色体の数や構造の異常をもつ女性の疾患で、低身長と卵巣形成不全が二大症状です。第4中手骨短縮、外反肘、翼状頸などの骨格・外表所見に加え、大動脈縮窄症や馬蹄腎などの合併にも注意が必要です。卵巣自体の障害であるためゴナドトロピンは高値（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）となり、母体年齢との関連や出生時の筋緊張低下はトリソミー側の特徴として区別します。低身長には成長ホルモン療法が有効で、思春期以降はエストロゲン補充により二次性徴を誘導します。「障害部位からホルモンの向きを考える」「モノソミーとトリソミーを対比する」視点は、染色体異常や内分泌疾患全般の理解に役立ちます。
解答・解説
正解はcです
Turner症候群は、2本あるべきX染色体のうち1本が欠失している、あるいは構造異常をもつことによって生じる女性の性染色体異常症である。核型は45,Xが約半数を占め、残りはモザイク（45,X/46,XXなど）や、X染色体の構造異常（同腕染色体Xq、部分欠失、環状X染色体など）である。頻度は出生女児約2,000〜2,500人に1人とされる。 本症の主要症状は、低身長と原発性の性腺機能不全（卵巣形成不全）の2つである。これに、翼状頸、外反肘、第4中手骨短縮などの骨格・外表の奇形徴候、大動脈縮窄症や大動脈二尖弁などの心血管奇形、馬蹄腎などの腎奇形が加わる。 本問を解くには、次の3点を押さえておけばよい。 ・母体の高齢化と関連し、出生時の筋緊張低下が目立つのはDown症候群などのトリソミーであり、モノソミーのTurner症候群とは区別する。 ・性腺機能不全は卵巣自体の障害（原発性）なので、下垂体からのゴナドトロピン（LH、FSH）は負のフィードバックが外れて高値となる（高ゴナドトロピン性）。 ・低身長には成長ホルモン療法の適応があり、有効である。 これらを踏まえると、骨格徴候である中手骨短縮が正しい記述となる。
選択肢考察
- ×a. 高齢出産の児に多い。
母親の年齢上昇とともに頻度が増えるのは、減数分裂時の染色体不分離によって生じるトリソミー（21トリソミーのDown症候群、18トリソミー、13トリソミーなど）である。Turner症候群の45,Xでは失われるX染色体の多くが父親由来であることが知られており、母体年齢との関連は認められない。
- ×b. 出生時に筋緊張低下を示す。
出生時からの筋緊張低下（フロッピーインファント）が特徴的なのはDown症候群やPrader-Willi症候群などである。Turner症候群の新生児期にみられる所見は、胎児期のリンパ管発育不全に由来する手背・足背のリンパ浮腫と、項部（うなじ）の皮膚のたるみ（のちの翼状頸）であり、筋緊張低下は特徴ではない。
- ○c. 中手骨の短縮を認める。
Turner症候群では、X染色体上にある成長に関わる遺伝子SHOX（short stature homeobox）の量が半分になることなどにより、骨格の異常がみられる。代表的なのが第4中手骨の短縮（握りこぶしをつくると第4指の付け根の突出がへこんで見える）で、第4中足骨の短縮を伴うこともある。外反肘、楯状胸（幅広い胸郭と乳頭間距離の開大）、Madelung変形なども骨格徴候として重要である。
- ×d. 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症を示す。
Turner症候群の卵巣は、胎生期には卵胞が形成されるものの急速に閉鎖・消失し、線維性の索状性腺（streak gonad）となる。卵巣そのものの障害（原発性性腺機能低下症）であるため、エストロゲンが低下して下垂体への負のフィードバックが働かず、LH・FSHは高値となる。したがって高ゴナドトロピン性性腺機能低下症を示す。低ゴナドトロピン性は視床下部・下垂体の障害（Kallmann症候群など）でみられる。
- ×e. 低身長に対して成長ホルモンは無効である。
Turner症候群の低身長は成長ホルモン分泌不全によるものではないが、成長ホルモンを投与すると成長速度が増し、最終身長の改善が得られる。このため、成長ホルモン分泌能の有無にかかわらず成長ホルモン療法の適応が認められており、無効という記述は誤りである。
Turner症候群の主な臨床像
・新生児期：手背・足背のリンパ浮腫、項部の皮膚のたるみ ・低身長：ほぼ全例にみられ、無治療での成人身長は平均140cm前後とされる ・性腺：卵巣形成不全により二次性徴の欠如・遅延、原発性無月経、不妊。モザイク例では自然な月経がみられることもある ・外表・骨格：翼状頸、後頭部毛髪線の低位、外反肘、第4中手骨短縮、楯状胸、多発性色素性母斑、爪の低形成 ・心血管：大動脈縮窄症、大動脈二尖弁。成人期には大動脈拡張・解離のリスクがある ・腎：馬蹄腎などの腎奇形 ・その他：中耳炎・難聴、甲状腺機能低下症（橋本病）、耐糖能異常、骨粗鬆症 ・知能は多くが正常範囲であるが、空間認知などの特定領域に苦手さがみられることがある
治療
・低身長：成長ホルモン療法 ・性腺機能不全：思春期年齢からエストロゲン補充を開始し、二次性徴を誘導する。その後は周期的にプロゲスチンを併用するKaufmann療法などで月経を起こし、骨量の維持も図る ・核型にY染色体成分が含まれる場合は、性腺芽腫などの腫瘍発生リスクがあるため予防的に性腺摘出を検討する
比較：Klinefelter症候群
47,XXYなどの男性。高身長、小さく硬い精巣、無精子症、女性化乳房を示し、やはり原発性性腺機能低下のため高ゴナドトロピン性となる。
POINT
・Turner症候群：45,Xなど、X染色体の数・構造異常をもつ女性。 ・二大症状は低身長と卵巣形成不全（原発性無月経）。 ・ゴナドトロピンは高値（高ゴナドトロピン性性腺機能低下症）。 ・翼状頸、外反肘、第4中手骨短縮、大動脈縮窄症、馬蹄腎。 ・新生児期は手背・足背のリンパ浮腫が手がかり。 ・母体年齢とは関連しない（高齢出産で増えるのはトリソミー）。 ・低身長には成長ホルモン療法が有効、二次性徴にはエストロゲン補充。