「成長とともに」開いていく肘―外反肘を招く上腕骨外顆骨折を見抜く

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  ①

   ①は上腕骨外顆骨折である。小児の肘周辺骨折のなかでは顆上骨折に次いで2番目に多く、5〜10歳前後に好発する。骨折線は外側の骨幹端から骨端線・骨端核を横切って関節面に達するため、関節内骨折かつ骨端線損傷（Salter-Harris分類でII型またはIV型）となる。外顆には前腕伸筋群が付着しており、その牽引で骨片が転位・回転しやすく、関節液に浸るため骨癒合が得られにくい。 転位を放置したり整復が不十分だったりすると偽関節や外側の成長障害をきたし、成長とともに外反肘が進行する。外反肘が高度になると、肘の内側を走る尺骨神経が長年にわたって伸展・摩擦され、受傷から十数年〜数十年を経て遅発性尺骨神経麻痺（手内在筋の萎縮、環指・小指のしびれ）を生じる。このため、2mm程度以上の転位があれば観血的整復固定術が勧められる。以上より正しい。

2. ×b.  ②

   ②は上腕骨顆上骨折であり、小児の肘周辺骨折で最も頻度が高い（5〜8歳前後に多い）。肘を伸ばした状態で手をついて転倒する伸展型がほとんどを占める。急性期の合併症として、上腕動脈損傷や高度の腫脹によるフォルクマン拘縮（前腕屈筋群の阻血性拘縮）、正中神経（前骨間神経）・橈骨神経・尺骨神経の麻痺が重要である。 晩期の変形としては内反肘が代表的である。これは遠位骨片が内側に傾き、内旋したまま癒合する変形治癒によるもので、骨折線が骨端線より近位にあるため成長障害は通常生じない。外反肘をきたす可能性が高いものとしては誤りである。

3. ×c.  ③

   ③は上腕骨内側部（内顆・内側上顆）の骨折である。小児では内側上顆骨折が比較的多く（肘周辺骨折の頻度で3番目程度）、屈筋群・内側側副靱帯の牽引による裂離骨折として生じ、肘関節脱臼に合併することも多い。内側上顆骨折では尺骨神経障害や肘の外反不安定性が問題となる。一方、滑車を含む内顆骨折はまれだが、変形治癒や内側の成長障害によって内反肘をきたすことがある。いずれにせよ成長とともに外反肘を生じる典型的な骨折ではなく、誤りである。

4. ×d.  ④

   ④は尺骨近位端の肘頭骨折である。肘頭には上腕三頭筋が付着しているため、転位のある骨折では骨片が近位に引き離され、肘の伸展力が失われる。転位例では引き寄せ締結法（tension band wiring）などで固定する。合併症としては偽関節、関節面の不整による変形性関節症、可動域制限などがあるが、上腕骨遠位の成長軟骨とは無関係であり、外反肘の原因とはなりにくい。誤りである。

5. ×e.  ⑤

   ⑤は橈骨近位端（橈骨頭・橈骨頸部）の骨折である。小児では骨頭そのものより橈骨頸部の骨折が多く、手をついて肘に外反力が加わって生じる。合併症として、骨端線の早期閉鎖、橈骨頭の阻血性壊死、橈骨頭の過成長、前腕の回内・回外制限などが挙げられる。橈骨頭は外反ストレスに対する支えの一つであるため、橈骨の短縮や骨頭切除後に軽度の外反を生じることはあるが、成長とともに外反肘をきたす代表的な骨折は上腕骨外顆骨折であり、誤りである。