糖4 mg/dLが告げる緊急事態―細菌性髄膜炎で「最初に出すべき」2つの髄液検査
第99回医師国家試験 A問題 第57問
国試問題にチャレンジ
50歳の女性。廊下に立ってボーッとしている状態を家族に発見され，まとまりのない言動がみられるようになったため，救急車で搬送された。1週前からかぜ症状と軽度の頭痛とを訴えていた。近医で感冒と診断され解熱鎮痛薬を処方されたが，症状の改善なく，昨夜から激しい頭痛が生じ，数回嘔吐した。意識はJCSでⅡ-30。身長160cm，体重58kg。体温39.8℃。呼吸数24/分。脈拍104/分，整。血圧160/90mmHg。頸部のリンパ節腫脹はない。胸部に心雑音はなく，ラ音を聴取しない。腹部は平坦で，肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。眼底にうっ血乳頭はなく，瞳孔は正円同大，対光反射は両側正常で，眼球頭反射は正常である。明らかな筋力低下はなく，不随意運動も認めない。痛み刺激に対する反応に左右差はない。深部（腱）反射は正常で病的反射を認めない。項部硬直があり，Kernig徴候陽性である。血液所見：赤血球425万，Hb 13.1g/dL，Ht 40％，白血球12,000（好中球67％，単球6％，リンパ球27％），血小板16万。血液生化学所見：AST 35U/L，ALT 44U/L。CRP 27.0mg/dL。脳脊髄液所見：初圧250mmH2O（基準70～170），細胞数980/μL（基準0～2）（多形核球970，単核球10），蛋白403mg/dL（基準15～45），糖4mg/dL（基準50～75）。 脳脊髄液検査で次に行うのはどれか。2つ選べ。
- a.細菌培養
- b.IgG定量
- c.ウイルス分離
- d.結核菌PCR検査
- e.沈渣のGram染色
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱、頭痛・嘔吐、項部硬直などの髄膜刺激徴候があり、髄液で多形核球優位の著明な細胞増多、蛋白著増、糖著減を認めれば細菌性髄膜炎と判断します。次に行う髄液検査は、数十分で菌の形態と染色性から起因菌を推定できる沈渣のGram染色と、日数はかかるものの菌種の確定と薬剤感受性がわかる細菌培養の2つで、血液培養も同時に採取します。ウイルス分離や結核菌PCRは、それぞれリンパ球優位で糖正常のウイルス性、亜急性で単核球優位の結核性を疑う場面で考える検査であり、髄液IgGは多発性硬化症など脱髄疾患の評価に用いるものです。細菌性髄膜炎は一刻を争う救急疾患であり、検体採取後は結果を待たずに経験的抗菌薬（必要に応じてデキサメタゾン併用）を開始し、培養結果で調整します。髄液所見の読み方と「迅速検査と確定検査の使い分け」は、感染症診療全般に通じる基本的な考え方です。
解答・解説
正解はa, eです
所見の整理
・経過：1週前からのかぜ様症状と軽い頭痛 → 昨夜から激しい頭痛と繰り返す嘔吐 → 意識障害（JCS Ⅱ-30：痛み刺激と呼びかけを繰り返してかろうじて開眼する程度）とまとまりのない言動。急性に進行している。 ・全身所見：高熱（39.8℃）、頻脈、白血球12,000/μL、CRP 27.0mg/dLと強い炎症反応。 ・髄膜刺激徴候：項部硬直、Kernig徴候陽性。 ・局所神経徴候：麻痺、病的反射、瞳孔異常、うっ血乳頭はいずれもなく、けいれんや不随意運動もない。脳実質の局所病変（脳膿瘍など）や脳ヘルニアを示す所見は乏しい。 ・髄液所見：初圧250mmH2Oと上昇、細胞数980/μLで大部分が多形核球（好中球）、蛋白403mg/dLと著増、糖4mg/dLと著減。
診断のプロセス
発熱＋頭痛・嘔吐＋髄膜刺激徴候から髄膜炎を考える。髄液の「多形核球優位の細胞増多」「蛋白の著増」「糖の著減」は細菌性髄膜炎に典型的な組み合わせである。糖の低下は、細菌や好中球による糖の消費と、血液から髄液への糖の輸送障害による。ウイルス性髄膜炎ではリンパ球優位で糖はほぼ正常、結核性・真菌性髄膜炎ではリンパ球（単核球）優位で亜急性の経過をとるのが一般的であり、本症例とは合わない。意識障害は頭蓋内圧亢進と髄膜・脳表の炎症の波及によると考えられる。
設問の考え方
細菌性髄膜炎と判断したら、次に必要なのは起因菌の推定と確定である。髄液沈渣のGram染色は数十分で結果が出て、菌の形態と染色性から起因菌を推定でき、抗菌薬選択の手がかりになる。髄液の細菌培養は結果まで数日を要するが、菌種の確定と薬剤感受性の判定ができる唯一の方法である。この2つを組み合わせて行うのが基本であり、同時に血液培養も採取する。なお、細菌性髄膜炎は治療開始が遅れるほど予後が悪化する救急疾患であり、検体を採取したら結果を待たずに経験的抗菌薬治療（必要に応じて副腎皮質ステロイド併用）を直ちに開始する。
選択肢考察
- ○a. 細菌培養
髄液の細菌培養は、起因菌を確定し、薬剤感受性（どの抗菌薬が効くか）を調べることができる最も確実な検査である。結果判明まで通常2〜3日以上かかるため、初期治療は経験的に開始し、培養結果が出た時点で感受性に合わせて抗菌薬を最適化（狭域化など）する。抗菌薬投与後は培養の陽性率が下がるため、可能な限り投与前に髄液と血液の検体を採取しておくことが重要である。
- ×b. IgG定量
髄液IgGの測定（IgG index やオリゴクローナルバンドの検出を含む）は、中枢神経内でのIgG産生の有無を評価する検査であり、多発性硬化症などの中枢神経の自己免疫性・炎症性脱髄疾患の診断補助に用いられる。細菌性髄膜炎でも血液脳関門の破綻により髄液IgGは増加しうるが、菌の種類を示すものではなく、起因菌の同定や治療方針の決定には役立たない。
- ×c. ウイルス分離
ウイルス性（無菌性）髄膜炎の髄液は、通常リンパ球優位の細胞増多（数十〜数百/μL程度）で、蛋白は軽度上昇にとどまり、糖は正常である（発症ごく初期には好中球優位のこともある）。本症例の好中球優位の著明な細胞増多と糖の著減はウイルス性とは合わない。また、ウイルス分離は結果までに時間がかかり、一般臨床でのウイルス検索は現在はPCR法が主流である。
- ×d. 結核菌PCR検査
結核性髄膜炎は数週間かけて進行する亜急性の経過をとることが多く、髄液はリンパ球（単核球）優位の細胞増多、蛋白の著増、糖の低下、アデノシンデアミナーゼ（ADA）の上昇を示す。糖が低下する点は細菌性と共通するが、本症例は急激な経過で細胞の大部分が多形核球であり、結核性の可能性は低い。したがって現時点で優先して行う検査ではない。
- ○e. 沈渣のGram染色
髄液を遠心して得た沈渣をGram染色で観察すると、菌の有無、形態（球菌か桿菌か、双球菌か連鎖か）、染色性（陽性か陰性か）がわかり、短時間で起因菌を推定できる。例えば、Gram陽性双球菌なら肺炎球菌、Gram陰性双球菌なら髄膜炎菌、Gram陽性桿菌ならリステリアを考える。培養より感度はやや劣るが、迅速性に優れ、初期の抗菌薬選択に直結する検査である。
髄膜炎の髄液所見の比較
・正常：初圧70〜170mmH2O程度、細胞数5/μL以下（単核球）、蛋白15〜45mg/dL、糖50〜75mg/dL（血糖の約2/3） ・細菌性：圧上昇、多形核球優位の著明な細胞増多（数百〜数千/μL）、蛋白著増、糖著減（髄液糖/血糖比0.4未満が目安） ・ウイルス性：圧正常〜軽度上昇、リンパ球優位（数十〜数百/μL）、蛋白軽度上昇、糖正常 ・結核性：圧上昇、リンパ球優位、蛋白著増、糖低下、ADA上昇、亜急性の経過 ・真菌性（クリプトコッカスなど）：リンパ球優位、蛋白上昇、糖低下、墨汁染色やクリプトコッカス抗原が有用、免疫不全者に多い
成人の細菌性髄膜炎の主な起因菌
・肺炎球菌（最多）、髄膜炎菌、インフルエンザ菌 ・50歳以上や免疫不全者ではリステリア菌、Gram陰性桿菌の頻度が増す ・脳外科手術後やシャント留置例ではブドウ球菌などを考慮する
初期対応の流れ
1. 細菌性髄膜炎を疑ったら、血液培養を採取する。 2. 意識障害、局所神経徴候、うっ血乳頭、けいれんなどがあれば、腰椎穿刺前に頭部CTで占拠性病変や脳ヘルニアの危険を評価する（その場合もCTを待つ間に抗菌薬を開始してよい）。 3. 腰椎穿刺を行い、細胞数・分画、蛋白、糖（同時に血糖）、Gram染色、培養を提出する。必要に応じて迅速抗原検査やPCRも行う。 4. 結果を待たずに経験的抗菌薬を開始する。年齢や背景因子を考慮し、第3世代セフェム系（セフトリアキソンなど）やカルバペネム系にバンコマイシンを併用し、リステリアが問題となる高齢者などではアンピシリンを加える。 5. 成人の肺炎球菌性髄膜炎などでは、抗菌薬の初回投与直前または同時にデキサメタゾンを併用すると、死亡や神経学的後遺症を減らすことが示されている。 6. 培養・感受性結果に応じて抗菌薬を調整する。
POINT
・発熱＋頭痛・嘔吐＋項部硬直・Kernig徴候 → 髄膜炎。 ・髄液で多形核球優位の細胞増多＋蛋白著増＋糖著減 → 細菌性髄膜炎。 ・起因菌の検索は、迅速に推定できる「Gram染色」と、確定と薬剤感受性がわかる「細菌培養」をセットで行う。血液培養も同時に採取する。 ・検体採取後は結果を待たずに経験的抗菌薬治療を開始する。 ・リンパ球優位＋糖正常ならウイルス性、リンパ球優位＋糖低下＋ADA上昇なら結核性を考える。