「また起きたら…」が人生を縛る―パニック障害の本当のつらさは発作の後にある

所見の整理

・25歳女性。動悸・めまい・呼吸困難が突然起こる。 ・初回は1か月前の運転中で、その後も同様の発作を繰り返している。 ・発作時には「このまま死んでしまうかもしれない」という強い恐怖感を伴う。 ・尿・血液・血液生化学、心電図、胸部エックス線、頭部MRI、脳波のいずれにも異常がない。

診断へのプロセス

突然始まり数分でピークに達する激しい不安発作で、動悸・呼吸困難・めまいなどの自律神経症状と「死ぬのではないか」という恐怖を伴うものをパニック発作という。まず除外すべきなのは、同様の症状を起こす身体疾患である。不整脈・虚血性心疾患（心電図、胸部エックス線）、甲状腺機能亢進症や低血糖などの代謝・内分泌疾患（血液・生化学検査）、てんかん発作や脳血管障害（脳波、頭部MRI）などが挙げられるが、本例ではいずれも異常がない。さらに、発作は予期せず繰り返し起きている。以上から、パニック障害（パニック症）と診断される。

設問の考え方

パニック障害では、発作そのものに加えて、「また発作が起きたらどうしよう」という予期不安と、発作が起きたときに逃げられない・助けを得られない場所や状況を恐れて避ける広場恐怖が生じ、これらが生活上の支障を大きくする。本例も運転中に初回発作が起きており、今後は運転や乗り物を避けるようになる可能性が高い。強迫観念、心気妄想、けいれん発作は、それぞれ別の疾患に特徴的な症状である。

パニック障害（パニック症）の概要

・好発：20〜30歳代に発症することが多く、女性に多い（男性の約2倍）。 ・パニック発作：突然強い恐怖や不快感が起こり、数分以内にピークに達する。症状として、動悸・心拍数増加、発汗、身震い、息切れ・息苦しさ、窒息感、胸痛・胸部不快感、嘔気・腹部不快感、めまい・ふらつき、寒気・熱感、しびれ・うずき、現実感消失・離人感、「コントロールを失う」「気が狂う」ことへの恐怖、死ぬことへの恐怖があり、DSM-5では13項目中4項目以上で発作とみなす。 ・診断：予期しないパニック発作が繰り返し起こり、少なくとも1回の発作の後、1か月以上にわたって予期不安（さらなる発作への懸念）や回避などの行動変化が続く。身体疾患や薬物（カフェイン、覚醒剤など）による症状を除外する。

除外すべき身体疾患

不整脈、狭心症、甲状腺機能亢進症、低血糖、褐色細胞腫、気管支喘息、てんかんなど。

治療

・薬物療法：選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が第一選択。即効性を期待してベンゾジアゼピン系抗不安薬を短期間併用することがあるが、依存形成に注意する。 ・精神療法：認知行動療法（発作症状についての誤った解釈の修正、恐れている状況へ段階的に身をさらす曝露療法など）が有効。 ・疾患についての説明（心理教育）：発作で死ぬことはないことを伝え、安心させる。

関連用語の整理

・強迫観念・強迫行為 → 強迫性障害 ・心気妄想（微小妄想の一つ） → 重症うつ病など ・予期不安・広場恐怖 → パニック障害