治療しない勇気―偶然見つかったM蛋白とMGUSの向き合い方

所見の整理

・71歳男性。感冒で受診した際に赤沈亢進を偶然指摘された。自覚症状はなく、全身状態は良好。 ・赤沈45mm/1時間と亢進しているが、CRP 0.1mg/dLと炎症反応はない → 赤沈亢進の原因は炎症ではなく、血漿中の免疫グロブリン（γグロブリン）の増加と考えられる。 ・総蛋白8.2g/dLとやや高値、アルブミンは正常 → グロブリン分画の増加。 ・IgG 2,235mg/dLと軽度上昇し、IgA・IgMは基準範囲内で低下していない。 ・血清免疫電気泳動でIgGの沈降線が局所的に弓状に張り出す像（M-bow）を認める → 単一の形質細胞クローンが産生する均一な免疫グロブリン（M蛋白）の存在を示す。 ・一方で、貧血なし（Hb 14.7g/dL）、腎機能正常（クレアチニン1.0mg/dL）、尿蛋白陰性、白血球・血小板正常、LD正常、骨痛などの症状なし。

診断へのプロセス

M蛋白血症をみたら、多発性骨髄腫、原発性マクログロブリン血症、ALアミロイドーシスなどの腫瘍性疾患と、意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（monoclonal gammopathy of undetermined significance：MGUS）とを鑑別する。 多発性骨髄腫では、高カルシウム血症（C）、腎障害（R）、貧血（A）、骨病変（B）の「CRAB症状」などの臓器障害を伴い、M蛋白量が多く、正常な免疫グロブリン（本例ではIgA・IgM）が抑制されて低下することが多い。本例はIgGの上昇が軽度（M蛋白量は3g/dL未満と推定される）で、正常免疫グロブリンの抑制がなく、貧血・腎障害などの臓器障害もない。IgGのM蛋白であるためマクログロブリン血症（IgM型）も否定的である。以上からMGUSと考えられる。

設問の考え方

MGUSは腫瘍による臓器障害のない前がん状態であり、治療介入によって予後が改善するという根拠はない。したがって治療は行わず、多発性骨髄腫などへの進展を早期に捉えるための定期的な経過観察を行う。

形質細胞腫瘍のスペクトラム（国際骨髄腫ワーキンググループ IMWG の基準による）

・MGUS：血清M蛋白3g/dL未満、骨髄のクローン性形質細胞10％未満、かつ臓器障害（CRAB）やアミロイドーシスがない。50歳以上の数％にみられ、高齢になるほど頻度が高い。 ・くすぶり型（無症候性）骨髄腫：血清M蛋白3g/dL以上（または尿中M蛋白500mg/24時間以上）、あるいは骨髄のクローン性形質細胞10〜60％未満で、臓器障害や骨髄腫診断事象がない。原則として経過観察だが、高リスク例では治療を検討することがある。 ・多発性骨髄腫（症候性）：骨髄のクローン性形質細胞10％以上（または形質細胞腫）に加え、CRAB症状または骨髄腫診断事象（骨髄形質細胞60％以上、血清遊離軽鎖比100以上、MRIで5mm以上の局所病変が2か所以上）を1つ以上満たす。治療適応となる。

CRAB症状

・C：高カルシウム血症（血清Ca 11mg/dL超など） ・R：腎障害（クレアチニン2mg/dL超など） ・A：貧血（Hb 10g/dL未満、または基準下限より2g/dL以上低下） ・B：骨病変（画像での溶骨性病変）

M蛋白の検出法

・血清蛋白電気泳動：γ分画などに鋭いピーク（M peak） ・免疫電気泳動：特定の重鎖・軽鎖の沈降線が弓状に突出する（M-bow） ・免疫固定法：M蛋白の型（重鎖と軽鎖）をより感度よく同定できる ・血清遊離軽鎖（FLC）測定：κ/λ比の異常でクローン性を評価

赤沈亢進の考え方

赤沈はフィブリノゲンや免疫グロブリンなどの血漿蛋白の増加で亢進する。CRPが正常なのに赤沈だけが亢進している場合は、炎症以外にM蛋白血症などの高グロブリン血症を考える。