「胸の形が気になる」12歳男児―画像が映す漏斗胸の正体と鳩胸との違い

所見の整理

・12歳の男児で、胸の形を友人に指摘されて受診した。本人は外見を気にしているが、息切れ・動悸・胸痛などの自覚症状はない。 ・身長158cm、体重40kgとやせ型の体型である（BMI約16）。 ・バイタルサインは脈拍60/分・整、血圧122/76mmHg、SpO2 96％で、心不全や呼吸不全を示す所見はない。 ・胸部エックス線写真では、側面像で胸骨下部が後方へ落ち込んでおり、正面像では心陰影が左方へ偏位して見かけ上大きく見える（偽性心拡大）。胸部単純CTでは前胸壁中央の胸骨が椎体方向へ深く陥凹し、心臓が圧排されて左側へ押しやられている。

診断へのプロセス

思春期前後の男児で、無症状のまま外見上の胸郭変形に気付かれ、画像で胸骨の後方陥凹が確認できることから、漏斗胸（pectus excavatum）と診断できる。漏斗胸は成長期（特に思春期の急激な身長増加の時期）に陥凹が目立ってくることが多く、本症例の年齢・体型とも合致する。 鑑別としては、胸骨が前方に突き出る鳩胸（pectus carinatum）、先天性心疾患などに伴う胸郭変形、外傷による変形などが挙がる。しかし本症例は胸骨が「凹んで」おり、外傷歴や心不全徴候もないので、これらは否定的である。

設問の考え方

設問は「漏斗胸で視診・触診によりみられる身体所見」を問うている。漏斗胸の名前の由来どおり、前胸部中央が漏斗（じょうご）状にへこむ、すなわち胸骨の陥凹が本質的な所見である。

漏斗胸の概要

・前胸壁の胸骨と肋軟骨が背側へ陥凹する先天性の胸郭変形で、胸郭変形の中で最も頻度が高い。男児に多い（男女比はおよそ3〜4：1）。 ・肋軟骨の過成長が原因と考えられており、乳幼児期から存在するが、思春期の成長スパートで陥凹が増強しやすい。 ・Marfan症候群などの結合組織疾患や側弯症を合併することがあるため、体型（高身長・やせ型、長い四肢）や脊柱にも注意を払う。

症状

・軽症〜中等症の多くは無症状で、外見上の悩み（入浴・着替え・水泳を避けるなど）や心理的負担が主な問題となる。 ・高度の陥凹では心臓・肺が圧迫され、易疲労感、労作時呼吸困難、動悸、不整脈、心雑音などを生じうる。

画像所見

・胸部エックス線正面像：心陰影の左方偏位と見かけ上の心拡大、右第2弓の不明瞭化（右中葉病変と紛らわしいことがある）。 ・側面像：胸骨の後方陥凹が直接確認できる。 ・CT：重症度評価にHaller index（胸郭横径を胸骨最深部と椎体前面の距離で割った値）を用いる。正常はおよそ2.5で、3.25を超えると高度とされ手術適応の目安となる。

治療

・美容的・心理的な理由、または心肺機能障害がある場合に手術を考慮する。 ・現在は胸腔鏡補助下に金属バーを挿入して胸骨を内側から持ち上げるNuss法が主流で、変形した肋軟骨を切除して胸骨を挙上するRavitch法なども用いられる。

鳩胸との対比

・鳩胸は胸骨が前方に突出する変形で、漏斗胸より頻度は低い。装具による圧迫療法が行われることがある。