歯科治療から6週間、続く発熱―感染性心内膜炎を疑ったら「抗菌薬の前に血液培養」

所見の整理

・78歳女性。3週間続く発熱で、発熱以外の自覚症状はない → 亜急性に経過する発熱。38℃以上の発熱が3週間続いており、不明熱に近い経過である。 ・6週間前に歯科治療 → 口腔内の常在菌（緑色連鎖球菌などのレンサ球菌）が血流に入り、菌血症を起こす契機となりうる。 ・眼瞼結膜の点状出血 → 微小塞栓や血管炎による血管現象。 ・左示指の有痛性結節 → Osler結節（指先の腹にできる痛みを伴う紅色の小結節。免疫複合体による小血管炎が関与する免疫学的現象）。 ・心尖部の心雑音 → 僧帽弁の病変（弁破壊による僧帽弁逆流など）を示唆する。 ・両下腿浮腫 → 弁逆流に伴う心不全の徴候、あるいは低アルブミン血症の関与が考えられる。 ・白血球11,000/μL、CRP 5.8mg/dL → 炎症反応の上昇。Hb 11.0g/dLの軽度貧血、アルブミン3.3g/dLの軽度低下は、慢性の炎症・感染症に伴う変化として矛盾しない。 ・呼吸器症状がなく呼吸音・SpO2正常、腹部所見なし、尿所見はほぼ正常、髄膜刺激症候なし → 肺・消化管・尿路・中枢神経に明らかな感染巣を示す所見はない。

診断のプロセス

3週間以上の発熱の鑑別には、感染症（感染性心内膜炎、結核、腹腔内・脊椎などの深部膿瘍、慢性の尿路感染症など）、悪性腫瘍（悪性リンパ腫、腎細胞癌など）、膠原病・血管炎（巨細胞性動脈炎、全身性血管炎など）が挙がる。本例では、歯科治療歴、新たな心雑音、Osler結節、結膜点状出血がそろっており、感染性心内膜炎〈IE：心臓の弁や心内膜に細菌が付着・増殖し、疣贅（いわゆる菌の塊）を形成する感染症〉が最も強く疑われる。

設問の考え方

IEの診断は、修正Duke基準（およびその改訂版）に基づき、血液培養と心エコー（疣贅・弁破壊の検出）を二本柱として行う。疣贅からは持続的に菌が血中に放出されるため、血液培養で起炎菌を検出することが診断確定と、適切な抗菌薬選択（感受性に基づく長期治療）に不可欠である。抗菌薬を先に投与すると血液培養が陰性化し、診断も治療薬の選択も困難になるため、抗菌薬投与前に、異なる穿刺部位から複数セット（通常3セット）の血液培養を採取することが最優先となる。他の部位の培養は、その臓器の感染を示す所見があるときに行うものであり、本例では優先度が低い。

感染性心内膜炎〈IE〉の概要

・弁膜や心内膜、大血管内膜に微生物が付着・増殖して疣贅を形成し、菌血症、弁破壊、塞栓症など多彩な症状を起こす全身性感染症である。 ・危険因子：弁膜症（僧帽弁逆流、大動脈弁疾患など）、人工弁・心臓内デバイス、先天性心疾患、IEの既往、高齢、血液透析、静注薬物使用、歯科処置などの侵襲的処置。 ・起炎菌：亜急性の経過では緑色連鎖球菌（口腔内常在菌、歯科処置後）、急性の経過では黄色ブドウ球菌が代表的。腸球菌（泌尿器・消化管処置後）、Streptococcus gallolyticus（旧名S. bovis、大腸癌との関連）、HACEK群なども原因となる。

臨床所見

・発熱（最も多い）、心雑音（新たな弁逆流）、全身倦怠感、体重減少。 ・血管現象：点状出血（眼瞼結膜・口腔粘膜）、爪下線状出血、Janeway病変（手掌・足底の無痛性出血斑）、脳・脾・腎などの塞栓症、感染性動脈瘤。 ・免疫学的現象：Osler結節（指趾の有痛性結節）、Roth斑（眼底の中心部が白い出血斑）、糸球体腎炎、リウマトイド因子陽性。 ・心不全（弁破壊による急性弁逆流）は外科治療を考慮すべき重要な合併症。

診断

・修正Duke基準（2023年に改訂版も提唱）：大基準は「血液培養陽性（典型的起炎菌の複数回検出など）」と「画像による心内膜病変の証明（心エコーでの疣贅、弁周囲膿瘍、人工弁の新たな離開など）」。小基準は素因、発熱（38.0℃以上）、血管現象、免疫学的現象、大基準を満たさない微生物学的所見など。大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つで確診とする。 ・心エコー：まず経胸壁心エコー〈TTE〉を行い、疑いが強いのに所見がない場合や人工弁・合併症評価には経食道心エコー〈TEE〉を追加する。

血液培養の採取のポイント

・抗菌薬開始前に採取する。すでに抗菌薬が投与され、病状が安定している亜急性例では、休薬してから再採取を検討することもある。 ・1セットは好気ボトルと嫌気ボトルの2本。異なる部位の静脈から、時間をあけて計3セット程度採取する（病状が切迫している場合は短時間で採取して速やかに治療を開始）。 ・複数セット採取することで検出感度が上がり、皮膚常在菌の混入（コンタミネーション）との区別がしやすくなる。

治療

・感受性に基づく殺菌的な抗菌薬の長期（4〜6週間程度）静注投与。 ・心不全、抗菌薬で制御できない感染（弁輪部膿瘍など）、大きな疣贅による塞栓リスクなどでは外科手術（弁置換・弁形成）を検討する。