肺はきれいなのに息が切れる―縦隔腫瘤が気管を締めつけるとき聞こえる音
第119回医師国家試験 B問題 第40問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。2か月前から咳嗽が持続している。2週間前からは労作時の息苦しさも出現してきたため受診した。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧130/76mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。胸部エックス線写真で右上縦隔に腫瘤陰影を認め，気管を圧排し，気管内腔の狭窄を認める。肺野に異常は認めない。 胸骨右縁付近で予測される聴診所見はどれか。
- a.喘鳴
- b.水泡音
- c.捻髪音
- d.胸膜摩擦音
- e.呼吸音減弱
対話形式の解説
ドクター
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肺野に異常がないのに労作時呼吸困難が出現する場合は、縦隔腫瘤などによる中枢気道狭窄を鑑別に入れる必要があります。狭窄した気道を空気が速い流速で通過すると気道壁が振動して連続性ラ音である喘鳴が生じ、気管の局所狭窄では狭窄部直上（今回は胸骨右縁付近）で単音性の喘鳴、高度の場合は吸気性のストライダーが聴取されます。水泡音は分泌物（肺炎・心不全）、捻髪音は間質性肺炎、胸膜摩擦音は胸膜炎、呼吸音減弱は気胸・胸水・無気肺と、副雑音を発生機序と病態に結び付けて理解することが重要です。気管支拡張薬に反応しない「喘息様」の喘鳴では中枢気道病変を疑い、上大静脈症候群や嗄声の合併にも注意してCTや気管支鏡で評価する、という臨床推論の流れを身につけておきましょう。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・70歳男性、2か月続く咳嗽と2週間前からの労作時呼吸困難。 ・バイタルサインは安定しており、発熱はなく、安静時SpO2は96％と保たれている。 ・胸部エックス線写真：右上縦隔に腫瘤影があり、気管を外側から圧排して内腔を狭くしている。肺野には異常がない。
病態の読み取り
肺野に異常がないので、息切れの原因は肺実質（肺炎・間質性肺炎・肺水腫など）ではなく、縦隔腫瘤による中枢気道（気管）の狭窄と考えられる。高齢者の右上縦隔腫瘤としては、肺癌の縦隔リンパ節転移、悪性リンパ腫、胸腺腫瘍、胸骨後甲状腺腫などが鑑別となる。気管は太い気道であり、内腔がある程度狭くなるまでは安静時には症状が出にくく、換気量が増える労作時に息切れとして現れやすい。
設問の考え方
狭くなった気道を空気が速い流速で通過すると、気道壁が振動して連続性の高調な音（喘鳴）が生じる。気管は胸骨上部の背側を走行するため、腫瘤により狭窄した気管の直上にあたる胸骨右縁付近で、この連続性ラ音を聴取すると予測される。各種副雑音（ラ音）が「どこで・何によって」生じるかを病態と結び付けて選ぶことが求められている。
選択肢考察
- ○a. 喘鳴
喘鳴は連続性ラ音の一つで、狭窄した気道を気流が通る際に気道壁が振動して生じる。本例では縦隔腫瘤が気管を圧排して内腔を狭めており、その直上の胸骨右縁付近で喘鳴が聴取されると予測できる。気管支喘息のように末梢気道が広範に狭くなる場合は多数の音が混じる多音性（polyphonic）になりやすいが、腫瘍による気管・主気管支の局所的・固定性の狭窄では単一の音調の単音性（monophonic）喘鳴が同じ部位で繰り返し聴かれるのが特徴である。上気道や気管の高度狭窄では吸気時に強いストライダー（stridor）として聴取されることもある。
- ×b. 水泡音
水泡音（coarse crackles）は低調で粗い断続性ラ音で、気道内に貯留した分泌物や液体の中を空気が通過し、液膜が破裂することで生じる。細菌性肺炎、気管支拡張症、心不全による肺水腫などで聴取され、主に吸気早期から聴かれる。本例は肺野に異常がなく、分泌物貯留を示す所見もないため該当しない。
- ×c. 捻髪音
捻髪音（fine crackles）は高調で細かい断続性ラ音で、呼気時に閉じた末梢気道が吸気後半に急に再開放されることで生じる。間質性肺炎（特に特発性肺線維症）や石綿肺の両側下肺野背側で吸気終末に聴取されるのが典型である。本例は肺野病変がなく、中枢気道の狭窄が病態であるため誤りである。
- ×d. 胸膜摩擦音
胸膜摩擦音は、炎症などで表面が粗くなった壁側胸膜と臓側胸膜が呼吸運動に伴ってこすれ合うことで生じる、ギュッギュッという雪を握るような音である。胸膜炎の初期など胸水が少ない時期に聴かれ、胸水が増えると両胸膜が離れて消失しやすい。本例に胸膜病変を示す所見はなく、該当しない。
- ×e. 呼吸音減弱
呼吸音減弱は、肺への空気の出入りが減る（無気肺、気道の完全閉塞）か、肺と胸壁の間に音を伝えにくい空気や液体が介在する（気胸、胸水貯留）場合、または肺の過膨張（重症の慢性閉塞性肺疾患）で生じる。本例は気管が狭窄しているものの気流は保たれ、肺野にも異常がないため、局所で呼吸音が減弱するよりも狭窄部での喘鳴が予測される。
肺の副雑音（ラ音）の分類
・連続性ラ音（一定時間持続する音） - 笛音（wheezes）：高調。比較的細い気道の狭窄。気管支喘息、COPD（慢性閉塞性肺疾患）など。 - いびき音（rhonchi）：低調。比較的太い気道の狭窄や分泌物。 - ストライダー（stridor）：吸気時に強い高調音。喉頭・気管など上気道の狭窄（喉頭蓋炎、異物、腫瘍など）。 ※日本語の「喘鳴」は、聴診器で聴く連続性ラ音や、聴診器なしで聞こえるゼーゼー音を広く指す。 ・断続性ラ音（短い破裂音の連なり） - 水泡音（coarse crackles）：低調・粗い。吸気早期〜全般。肺炎、心不全、気管支拡張症。 - 捻髪音（fine crackles）：高調・細かい。吸気終末。間質性肺炎、石綿肺。 ・その他 - 胸膜摩擦音：胸膜炎。 - 呼吸音減弱・消失：気胸、胸水、無気肺、高度の肺気腫。
縦隔の区分と主な腫瘍
・前縦隔：胸腺腫・胸腺癌、胚細胞腫瘍、胸骨後甲状腺腫、悪性リンパ腫 ・中縦隔：悪性リンパ腫、リンパ節転移、気管支原性嚢胞・心膜嚢胞 ・後縦隔：神経原性腫瘍 上縦隔の腫瘤は気管・食道・上大静脈・反回神経に近接するため、気管圧排による喘鳴・呼吸困難、上大静脈症候群（顔面・上肢の浮腫、頸静脈怒張）、嗄声、嚥下障害などを来しうる。
中枢気道狭窄の特徴
・気管内腔がかなり狭くなるまで安静時症状は乏しく、労作時呼吸困難から始まることが多い。 ・喘息と誤認されやすいが、気管支拡張薬への反応が乏しく、喘鳴が同一部位で単音性に聴かれる点が鑑別の手がかりとなる。 ・フローボリューム曲線では、固定性の上気道狭窄で吸気・呼気の両方のピークが平坦化する。 ・確定には胸部CTや気管支鏡検査で狭窄部位と原因を評価する。
POINT
・狭窄した気道を空気が通過すると連続性ラ音（喘鳴）が生じる。 ・腫瘍などによる中枢気道の局所狭窄では、狭窄部直上で単音性の喘鳴を聴取する（高度の上気道狭窄ではストライダー）。 ・水泡音＝分泌物（肺炎・心不全）、捻髪音＝間質性肺炎、胸膜摩擦音＝胸膜炎、呼吸音減弱＝気胸・胸水・無気肺と対応させて覚える。 ・肺野に異常がない労作時呼吸困難では、中枢気道狭窄も鑑別に入れる。