閉経後出血と肥満が示す子宮体癌―治療の第一歩はなぜ「手術」なのか

所見の整理

・57歳の女性。54歳で閉経しており、閉経後の性器出血が6か月前から出現し、1か月前から持続している。 ・子宮内膜生検で子宮体癌（子宮内膜癌）と組織学的に診断されている。 ・身長155cm、体重80kgで、BMI（体格指数）は 80÷1.55²≒33.3 であり、日本肥満学会の分類で肥満2度（BMI 30以上35未満）に該当する。 ・血液検査では軽度貧血（出血によるもの）のみで、手術を妨げる臓器障害は示されていない。 ・画像検査では子宮外への進展や遠隔転移はない。 ・MRI T2強調矢状断像では子宮内腔に腫瘤性病変を認め、病変は子宮体部にとどまっている。

診断と病期の考え方

閉経後の不正性器出血は子宮体癌の代表的な症状であり、肥満は子宮体癌の重要な危険因子である。脂肪組織ではアロマターゼによってアンドロゲンからエストロゲンが作られるため、黄体ホルモン（プロゲステロン）の拮抗を受けないエストロゲン刺激が子宮内膜に持続する。本例は組織診で診断が確定しており、画像上は子宮に限局した病変であるため、臨床的にはI期相当と推定される。

治療方針の考え方

子宮体癌の初回治療は、手術が第一選択である。手術には、癌を取り除く治療としての役割と、摘出標本の病理所見（筋層浸潤の深さ、頸部間質浸潤、組織型・分化度、脈管侵襲、リンパ節転移、付属器転移など）から正確な進行期を決める手術進行期分類の役割がある。標準術式は子宮全摘出術＋両側付属器（卵巣・卵管）摘出術を基本とし、再発リスクに応じて骨盤・傍大動脈リンパ節郭清（または生検）を加える。早期例では腹腔鏡下手術やロボット支援手術も選択される。 術後は病理所見から再発リスク（低・中・高）を評価し、中〜高リスクであれば化学療法や放射線療法などの術後補助療法を検討する。本例は肥満（肥満2度）があるが、手術を不可能とする合併症の記載はなく、子宮に限局した手術可能な病変であるため、外科的切除を行う。

子宮体癌の概要

・好発年齢は50〜60歳代で、閉経前後に多い。近年、日本での罹患数は増えている。 ・症状：不正性器出血（特に閉経後出血）が最も多い。 ・危険因子（エストロゲン依存性の要因）：肥満、未産、早い初経・遅い閉経、糖尿病、高血圧、多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）、エストロゲン単独のホルモン補充療法、タモキシフェン内服、Lynch症候群（遺伝性非ポリポーシス大腸癌）など。 ・病型：エストロゲン依存性で子宮内膜異型増殖症を経て発生し、類内膜癌（高分化型）が多く予後が比較的良いタイプ（I型）と、エストロゲン非依存性で萎縮した内膜から生じ、漿液性癌・明細胞癌などが多く予後が不良なタイプ（II型）に大別される。近年は、POLE変異・ミスマッチ修復欠損（dMMR）・p53異常などの分子分類も、予後予測や治療選択に用いられるようになっている。

診断

・経腟超音波検査で子宮内膜の肥厚を評価し、子宮内膜細胞診・内膜組織診（生検や子宮内膜全面掻爬）で確定する。 ・MRIで筋層浸潤の深さや頸部浸潤を評価し、CTでリンパ節転移や遠隔転移を評価する。 ・進行期は手術所見と摘出標本の病理所見に基づいて決める（手術進行期分類）。

治療の原則

・手術可能例：子宮全摘出術＋両側付属器摘出術＋（再発リスクに応じて）骨盤・傍大動脈リンパ節郭清。 ・術後：再発リスク分類に応じて、化学療法や放射線療法を追加する。 ・手術不能例：放射線療法、化学療法。 ・進行・再発例：化学療法、免疫チェックポイント阻害薬・分子標的薬、黄体ホルモン療法など。 ・妊孕性温存：若年で、子宮内膜に限局した類内膜癌G1相当や子宮内膜異型増殖症であれば、高用量MPA療法と子宮内膜全面掻爬を組み合わせて行う。

子宮頸癌との対比

子宮頸癌は放射線感受性の高い扁平上皮癌が多く、進行例でも同時化学放射線療法で根治が狙える。一方、子宮体癌は腺癌が主体で、治療の中心は手術である。