冷たい足は動脈のサイン―症候から病態を逆算する5つの組合せ

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  排尿障害 ―― 腰部脊柱管狭窄症

   組合せとして正しい。腰部脊柱管狭窄症は、加齢による椎間板の膨隆、椎間関節の肥厚、黄色靱帯の肥厚などで腰椎の脊柱管が狭くなり、その中を走る馬尾や神経根が圧迫される疾患である。最も特徴的な症状は、歩くと下肢のしびれや痛みが強まり、前かがみで休むと軽快する神経性間欠跛行である。膀胱や直腸を支配する神経(仙髄由来の神経)は馬尾の中を通るため、馬尾が強く圧迫される馬尾型・重症例では、排尿障害(頻尿・残尿感・排尿遅延など)や便秘、会陰部の感覚障害といった膀胱直腸障害を伴うことがある。膀胱直腸障害の出現は手術を考慮する重要な所見である。

2. ×b.  歩行障害 ―― 頸椎性脊髄症

   組合せとして正しい。頸椎性脊髄症(頸椎症性脊髄症)は、加齢に伴う椎体の骨棘形成、椎間板の後方膨隆、黄色靱帯の肥厚・たわみなどによって頸部の脊髄が圧迫される疾患である。脊髄の中を下行する錐体路(皮質脊髄路)が障害されるため、下肢は痙性(つっぱり)となり、足が前に出にくい・ふらつく・階段で手すりが必要になるといった痙性歩行障害を生じる。下肢腱反射の亢進やBabinski徴候などの病的反射もみられる。上肢では手指の巧緻運動障害(箸が使いにくい、ボタンがかけにくい)が代表的で、進行すると膀胱直腸障害も加わる。

3. ×c.  腰背部痛 ―― 解離性大動脈瘤

   組合せとして正しい。解離性大動脈瘤(現在は大動脈解離と呼ぶのが一般的)は、大動脈の内膜に亀裂が入り、中膜の層の間に血液が流れ込んで大動脈壁が二層に裂ける疾患である。典型例では、突然発症する「引き裂かれるような」激烈な胸背部痛が起こり、痛みは発症時に最も強い。解離が胸部から腹部大動脈へ下方に進展すると、痛みも背部から腰部へと移動していく。したがって腰背部痛は大動脈解離の重要な症候であり、急な腰背部痛を診たら必ず鑑別に挙げるべき致死的疾患である。左右上肢の血圧差、脈拍欠損なども診断の手がかりになる。

4. ○d.  下肢の冷感 ―― 深部静脈血栓症

   これが誤った組合せであり、正解である。深部静脈血栓症(deep vein thrombosis:DVT)は下肢などの深部静脈に血栓ができ、静脈血の還流が妨げられる疾患である。動脈からの血液の流入は保たれているのに流出だけが障害されるため、下肢には血液がうっ滞し、患肢の腫脹(左右差のある浮腫)、疼痛・圧痛、皮膚の発赤や暗赤色調の変化、表在静脈の怒張などが出現する。うっ血のためむしろ熱感を伴うこともあり、冷感は典型的な症候ではない。下肢の冷感をきたすのは、閉塞性動脈硬化症(末梢動脈疾患)や急性動脈閉塞(塞栓症・血栓症)など、動脈血の流入が減る疾患である。急性動脈閉塞では疼痛(pain)・蒼白(pallor)・脈拍消失(pulselessness)・知覚異常(paresthesia)・運動麻痺(paralysis)の「5P」が知られ、冷感も伴う。なお、DVTでも腸骨大腿静脈の広範な閉塞で動脈血流まで障害される有痛性青股腫(phlegmasia cerulea dolens)のような特殊な重症型はあるが、一般的な症候とはいえない。

5. ×e.  膝関節腫脹 ―― 偽痛風

   組合せとして正しい。偽痛風はピロリン酸カルシウム(calcium pyrophosphate:CPP)結晶が関節内に沈着・遊離して起こる急性結晶誘発性関節炎であり、高齢者に多い。好発部位は膝関節で、次いで手関節・肩関節などにみられる。急性発作では関節の腫脹・疼痛・熱感・発赤が生じ、関節液の貯留を伴う。全身症状として発熱やCRP上昇などの炎症反応高値を示すことも多く、高齢者の不明熱の原因にもなる。診断は関節液中の正の弱い複屈折性を示すCPP結晶の証明や、X線での半月板などの軟骨石灰化像による。