ズキンズキンの正体―片頭痛を「性別・時間帯・痛み方・薬」で群発頭痛と見分ける

片頭痛は、緊張型頭痛・群発頭痛と並ぶ代表的な一次性頭痛（脳腫瘍やくも膜下出血など明らかな原因疾患のない頭痛）である。本問は片頭痛の疫学（好発する性・年齢）、発作の起こりやすい時間帯、痛みの性状、病態生理、治療（急性期治療と予防療法の区別）を総合的に問うている。 解答にあたっては、三つの一次性頭痛を対比して覚えておくと整理しやすい。 ・片頭痛：若年〜中年の女性に多い。片側性で拍動性の中等度〜重度の頭痛が4〜72時間続き、悪心・嘔吐、光過敏・音過敏を伴い、体を動かすと増悪する。 ・緊張型頭痛：最も頻度が高い。両側性の締め付けられるような非拍動性の頭痛で、随伴症状は乏しい。 ・群発頭痛：20〜40歳代の男性に多い。一側の眼窩部周囲の激痛が15分〜3時間続き、流涙・結膜充血・鼻漏などの自律神経症状を伴う。夜間睡眠中に起こりやすい。 片頭痛の病態にはセロトニン（5-HT）が深く関わっており、急性期治療薬トリプタンはセロトニン受容体（5-HT1B/1D）作動薬である。トリプタンは「起きた発作を止める薬」であり、「発作を予防する薬」とは区別して覚える必要がある。

片頭痛の分類

・前兆のない片頭痛：最も多い型。 ・前兆のある片頭痛：頭痛の前に5〜60分ほど続く可逆性の神経症状（前兆）が出る。代表的なのは閃輝暗点（視野にギザギザした光が現れ、その後見えにくくなる）で、ほかに感覚症状（しびれ）や言語症状もある。前兆の機序としては大脳皮質を神経活動の抑制がゆっくり広がる皮質拡延性抑制（cortical spreading depression）が考えられている。

誘因

月経、ストレスやその解放（週末）、睡眠不足や寝過ぎ、空腹、天候の変化、光・音・においの刺激、アルコール（特に赤ワイン）、チョコレートやチーズなどの食品が挙げられる。

治療

1. 急性期治療 ・軽度〜中等度：アセトアミノフェン、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬） ・中等度〜重度、または鎮痛薬が無効：トリプタン（スマトリプタン、ゾルミトリプタン、リザトリプタン、エレトリプタン、ナラトリプタン） ・悪心・嘔吐に対して制吐薬（メトクロプラミド、ドンペリドン）を併用 ・トリプタンが使えない例に対し、5-HT1F受容体作動薬のラスミジタンも用いられる ・トリプタンは血管収縮作用をもつため、虚血性心疾患、脳血管障害、コントロール不良の高血圧のある患者には禁忌である 2. 予防療法 発作の頻度が多い（目安として月2回以上、あるいは月6日以上）場合や急性期治療だけでは日常生活に支障がある場合に行う。ロメリジン、プロプラノロール、バルプロ酸、アミトリプチリンのほか、CGRPやその受容体に対するモノクローナル抗体（ガルカネズマブ、フレマネズマブ、エレヌマブ）が使われる。

緊張型頭痛・群発頭痛との比較

・緊張型頭痛：頻度最多、性差は小さい（やや女性に多い）。両側性、圧迫・締め付け感、軽度〜中等度、日常動作で悪化しない。 ・群発頭痛：男性に多い。一側眼窩部の激痛、15〜180分持続、結膜充血・流涙・鼻閉・鼻漏・眼瞼下垂（ホルネル徴候）を伴う。発作中はじっとしていられず動き回る。一定期間（群発期）に毎日のように起こり、夜間睡眠中に多い。急性期は純酸素吸入やスマトリプタン皮下注射、飲酒は誘因となる。