血液の流れが転移先を決める―S状結腸癌はなぜ肝臓へ向かうのか

所見の整理

・59歳女性。大腸がん検診の便潜血反応（免疫法）が陽性で受診した。便通異常などの自覚症状はない。 ・バイタルサイン、身体所見に異常はなく、貧血（眼瞼結膜蒼白）や腹部腫瘤、肝腫大もみられない。 ・下部消化管内視鏡ではS状結腸に、周囲が堤防状に隆起し中央に潰瘍を伴う、境界明瞭な腫瘍性病変がみられる（肉眼型分類の2型：潰瘍限局型に相当する）。 ・生検で高分化腺癌と診断された。

診断

S状結腸癌である。S状結腸は直腸に次いで大腸癌の好発部位で、結腸癌の中では最も多い。

設問の考え方

問われているのは、この癌がどの臓器に血行性転移しやすいかである。転移先を考える鍵は、原発臓器の静脈血がどこへ流れるかという血流の経路である。 S状結腸の静脈血はS状結腸静脈→下腸間膜静脈→脾静脈を経て門脈に入り、まず肝臓を通過する。血流に乗った癌細胞が最初に捕捉される毛細血管床が肝臓の類洞であるため、結腸癌（および上部直腸癌）の血行性転移は肝転移が最も多い。 これに対し、下部直腸の静脈血の一部は中・下直腸静脈→内腸骨静脈→下大静脈を経て心臓へ戻り、最初の毛細血管床が肺となるため、下部直腸癌では肺転移の頻度が相対的に高くなる。

大腸の区分

大腸は結腸（盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸）と直腸（直腸S状部、上部直腸、下部直腸）、肛門管などに分けられる。大腸癌の部位別頻度は直腸が最多で、次いでS状結腸である。

大腸癌の転移形式

・リンパ行性転移：腸管傍リンパ節→中間リンパ節→主リンパ節（支配動脈の根部）へと進む。 ・血行性転移：結腸・上部直腸は門脈経由で肝臓へ、下部直腸は門脈系に加えて内腸骨静脈→下大静脈経由で肺へも転移しやすい。大腸癌全体の血行性転移では肝臓が最多、次いで肺である。 ・腹膜播種：漿膜を越えて浸潤した癌が腹腔内に散布されるもの。

大腸癌の肉眼型分類

0型（表在型）、1型（腫瘤型）、2型（潰瘍限局型）、3型（潰瘍浸潤型）、4型（びまん浸潤型）、5型（分類不能）。進行癌では2型が最も多い。

肝転移の治療

大腸癌の肝転移は、切除可能であれば肝切除により長期生存が期待できる点が他の多くの癌と異なる。切除不能例には化学療法を行い、縮小して切除可能となれば切除を検討する（conversion surgery）。経過観察には造影CTや腫瘍マーカー（CEA、CA19-9）が用いられる。

便潜血検査

大腸がん検診では、ヒトヘモグロビンに対する抗体を用いた免疫学的便潜血検査（通常2日法）が行われる。陽性者には全大腸内視鏡検査による精密検査を行う。