血栓と流産を繰り返す自己抗体―抗リン脂質抗体症候群の「二本柱」

抗リン脂質抗体症候群とは

抗リン脂質抗体症候群（APS: antiphospholipid syndrome）は、リン脂質やリン脂質に結合する蛋白（β2グリコプロテインI〈β2GPI〉など）に対する自己抗体（抗リン脂質抗体）が持続的に存在し、血栓症や妊娠合併症を繰り返す自己免疫疾患である。単独で発症する原発性APSと、全身性エリテマトーデス（SLE）などに合併する続発性APSがある。

病態と二大臨床症状

抗リン脂質抗体は血管内皮細胞、血小板、単球、凝固・線溶系などに作用して凝固亢進状態をつくる。その結果、 1）血栓症: 動脈・静脈のどちらにも起こるのが特徴である。動脈では脳梗塞・一過性脳虚血発作が最も多く、静脈では下肢の深部静脈血栓症とそれに続く肺血栓塞栓症が代表的である。 2）妊娠合併症（不育症）: 胎盤の血栓形成や、抗体による絨毛（トロホブラスト）の障害・補体活性化によって胎盤機能が低下し、流産・死産・妊娠高血圧腎症などを繰り返す。 この二つがAPSの分類基準における臨床基準そのものである。

考え方

「血栓」と「妊娠の異常（妊娠はするが維持できない）」というキーワードで選択肢を見れば、脳梗塞と不育症が該当する。残りの選択肢は、それぞれ別の膠原病・自己免疫疾患に特徴的な所見であり、どの疾患の徴候かを対応づけて整理しておくとよい。

APSの分類基準（改訂Sapporo基準/Sydney基準, 2006年）の概要

臨床基準と検査基準をそれぞれ1つ以上満たす場合にAPSと分類する。 臨床基準 ・血管血栓症: 動脈・静脈・小血管のいずれかの血栓症（画像や病理で確認） ・妊娠合併症: ①妊娠10週以降の形態正常な胎児の原因不明の死亡が1回以上、②重症妊娠高血圧腎症・子癇または胎盤機能不全による妊娠34週未満の早産が1回以上、③妊娠10週未満の原因不明の自然流産が3回以上連続 検査基準（12週以上の間隔をあけて2回以上陽性） ・ループスアンチコアグラント（LA） ・抗カルジオリピン抗体（IgG/IgM、中〜高力価） ・抗β2GPI抗体（IgG/IgM） 抗体の持続陽性を確認するのは、感染症などで一過性に陽性となる例を除外するためである。なお2023年にはACR/EULAR（米国リウマチ学会/欧州リウマチ学会）による新しい分類基準も発表されている。

その他の臨床・検査所見

・網状皮斑（リベド）、血小板減少、心臓弁膜症（弁肥厚・疣贅）、腎血栓性微小血管症 ・活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の延長: ループスアンチコアグラントが試験管内でリン脂質依存性の凝固反応を阻害するためで、生体内ではむしろ血栓傾向となる点が重要である。 ・梅毒血清反応（STS）の生物学的偽陽性: 抗カルジオリピン抗体の存在による。 ・劇症型APS（CAPS: catastrophic APS）: 短期間に多臓器で微小血栓が生じる重篤な病型。

治療の要点

・血栓症の既往がある場合は長期の抗凝固療法を行い、ワルファリンが基本である（特に3種の抗体がすべて陽性の高リスク例では、直接経口抗凝固薬〈DOAC〉は推奨されない）。 ・妊娠時はワルファリンに催奇形性があるため、低用量アスピリンとヘパリンを用いる。

選択肢の所見と代表的疾患

・指尖陥凹性瘢痕、皮膚硬化、Raynaud現象 → 全身性強皮症 ・再発性口腔内アフタ、外陰部潰瘍、ぶどう膜炎 → Behçet病 ・早発閉経 → 自己免疫性卵巣炎（他の自己免疫疾患に合併）、Turner症候群、医原性など