筋力低下は軽いのに肺は急速に悪化―皮膚筋炎の「危ない抗体」抗MDA5抗体を見抜く

所見の整理

・67歳男性。2週間前から労作時呼吸困難が出現し、急速に悪化している（亜急性・急速進行性の経過）。 ・手の写真：手指の側面（特に母指・示指の橈側）に角化・落屑・亀裂を伴う皮疹があり、機械工の手（mechanic's hand）と読める。手掌側の指関節屈側にも角化性の紅斑・丘疹がみられ、逆Gottron徴候に相当する。 ・両側の肘と膝の伸側に落屑を伴う紅斑：関節伸側の紅斑はGottron徴候（関節伸側の角化性紅斑）であり、皮膚筋炎に特徴的な分布である。 ・両側下肺野でfine crackles（捻髪音）を聴取：間質性肺炎を示唆する。 ・徒手筋力テスト（MMT、正常5〜0の6段階）で三角筋・大腿四頭筋が4：近位筋に対称性の軽度筋力低下がある。 ・胸部CT：下葉のすりガラス陰影と牽引性気管支拡張。間質性肺炎の所見である。

診断へのプロセス

関節伸側の紅斑（Gottron徴候）、機械工の手・逆Gottron徴候という皮膚筋炎に特徴的な皮疹に、軽度の近位筋力低下と間質性肺炎が加わっている。皮疹の分布は乾癬など他の落屑性紅斑とは異なり、筋症状と肺病変をあわせると、間質性肺炎を合併した皮膚筋炎と診断できる。筋症状が軽いわりに皮膚症状と肺病変が目立ち、しかも肺病変が数週の単位で急速に悪化している。

設問の考え方

皮膚筋炎は、陽性となる筋炎特異自己抗体の種類によって臨床像（間質性肺炎、悪性腫瘍、筋症状の強さ）が大きく異なる。筋症状が乏しい（臨床的無筋症性皮膚筋炎に近い）病型で、急速進行性の間質性肺炎を合併しやすいのは抗MDA5抗体陽性例である。本例の特徴（軽い筋力低下、目立つ皮疹、急速進行する間質性肺炎）はこれに一致し、診断と予後評価・治療方針の決定に最も有用な自己抗体は抗MDA5抗体である。

皮膚筋炎の皮膚所見

・ヘリオトロープ疹：上眼瞼の紫紅色の浮腫性紅斑。 ・Gottron丘疹／Gottron徴候：手指関節（MCP・PIP関節）背側の角化性丘疹、および肘・膝など関節伸側の角化性紅斑。 ・機械工の手（mechanic's hand）：母指尺側・示指橈側などの手指側面の角化、落屑、亀裂。抗ARS抗体陽性例や抗MDA5抗体陽性例でみられ、間質性肺炎の存在を示唆する。 ・逆Gottron徴候：手掌側の指関節屈側に生じる角化性紅斑・丘疹。抗MDA5抗体陽性例に特徴的とされる。 ・そのほか、Vネック徴候・ショール徴候（前胸部・肩背部の紅斑）、爪囲紅斑、爪上皮出血点など。

筋炎特異自己抗体と臨床像

・抗ARS抗体（抗アミノアシルtRNA合成酵素抗体。抗Jo-1抗体など）：抗合成酵素症候群。筋炎、慢性経過の間質性肺炎、多関節炎、発熱、機械工の手、Raynaud現象。治療反応性は良いが再燃しやすい。 ・抗MDA5抗体：臨床的無筋症性皮膚筋炎（CADM）に多い。急速進行性間質性肺炎を合併しやすく、予後不良の病型。血清フェリチン高値は病勢・予後の指標となる。東アジアで頻度が高い。 ・抗TIF1-γ抗体：成人では悪性腫瘍合併が多い。典型的な皮疹が強く、間質性肺炎は少ない。 ・抗Mi-2抗体：古典的な皮膚筋炎の皮疹と筋炎を示し、間質性肺炎や悪性腫瘍は少なく、治療反応性が良好。 ・抗SRP抗体：重症の筋炎（壊死性ミオパチー）。皮疹は伴わない。

抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎の治療

急速進行性間質性肺炎は発症から数か月以内に呼吸不全で死亡することがあり、診断後ただちに副腎皮質ステロイド大量療法、カルシニューリン阻害薬（タクロリムスまたはシクロスポリン）、静注シクロホスファミドを併用する3剤併用療法などの強力な免疫抑制療法が行われる。難治例では血漿交換などが試みられる。

膠原病関連の主な自己抗体（混同しやすいもの）

・全身性強皮症：抗Scl-70抗体（びまん型・間質性肺炎）、抗セントロメア抗体（限局型・肺高血圧症）、抗RNAポリメラーゼⅢ抗体（びまん型・腎クリーゼ）。 ・重症筋無力症：抗アセチルコリン受容体抗体、抗MuSK抗体。 ・後天性TTP：抗ADAMTS-13抗体（インヒビター）。