日齢20の発熱と大泉門膨隆―新生児髄膜炎は「年齢」で原因菌を読む

所見の整理

・年齢：日齢20。生後28日未満であり新生児期にあたる。 ・出生歴：在胎39週3日、出生体重3,120gで、早産児・低出生体重児ではない正期産の成熟児である。 ・経過：前日までは問題なく哺乳できていたが、昨日から哺乳量が減り、本日38.6℃の発熱が出現した。急性に発症した病態と考えられる。新生児は症状を言葉で訴えられないため、「哺乳不良」「元気がない」「顔色が悪い」といった非特異的な変化が重症感染症の初発症状となりやすい。 ・身体所見：顔色不良は全身状態の悪さを、大泉門膨隆は頭蓋内圧亢進を示す。易刺激性（少しの刺激で激しく泣く、ぐったりする状態を繰り返す）は中枢神経が刺激されているサインである。 ・血液検査：白血球25,000/μLと増加し、好中球が80％を占める。未熟な桿状核好中球が15％と増えており（いわゆる左方移動）、CRP 13.8mg/dLと強い炎症反応を伴う。新生児敗血症の指標であるI/T比（未熟好中球数÷総好中球数）は15÷(15＋65)≒0.19で、感染を疑う目安の0.2に近い値である。血糖・電解質には大きな異常はない。 ・脳脊髄液：細胞数4,200/mm3と著明に増加し、多形核球（好中球）が78％と優位である。蛋白は80mg/dLに上昇し、糖は5mg/dLと著しく低い。

診断へのプロセス

新生児の哺乳不良・発熱・顔色不良では、まず敗血症や髄膜炎などの重症細菌感染症を考える（ほかに先天代謝異常症、先天性心疾患によるショックなども鑑別に挙がる）。本例では大泉門膨隆と易刺激性という中枢神経症状があり、髄液で「多形核球優位の細胞増多・蛋白上昇・著明な糖低下」という典型的な細菌性パターンを示すことから、細菌性髄膜炎と診断できる。ウイルス性（無菌性）髄膜炎では通常、単核球優位で糖は正常に保たれる点が鑑別のポイントである。

設問の考え方

細菌性髄膜炎の原因菌は年齢によって大きく異なる。新生児期〜生後3か月ころまでは、出産時に母体の産道から感染する菌、すなわちB群溶血性レンサ球菌（Streptococcus agalactiae、GBS）と大腸菌が二大原因菌であり、リステリア（Listeria monocytogenes）なども加わる。本例は日齢20で、出生後しばらく元気だったのちに発症していることから、GBS感染症のうち遅発型（日齢7〜89に発症）に相当すると考えられる。したがって選択肢中ではGBSが最も考えられる原因菌である。

年齢別にみた細菌性髄膜炎の主な原因菌

・新生児〜生後3か月：GBS、大腸菌（そのほかリステリア、黄色ブドウ球菌など） ・生後3〜4か月以降の乳幼児：肺炎球菌、インフルエンザ菌b型（Hib）（ワクチン定期接種化後は大きく減少） ・学童〜成人：肺炎球菌が最多。海外では髄膜炎菌も重要 ・高齢者・免疫不全者：肺炎球菌、リステリア、グラム陰性桿菌 ・脳外科術後・シャント・頭部外傷：ブドウ球菌（MRSAを含む）、緑膿菌などのグラム陰性桿菌

GBS感染症の早発型と遅発型

・早発型（日齢0〜6、多くは生後24時間以内）：分娩時の垂直感染。敗血症・肺炎が主体。妊娠35〜37週のGBSスクリーニング（腟・肛門周囲の培養）と、陽性妊婦への分娩時ペニシリン系抗菌薬投与で予防できる。 ・遅発型（日齢7〜89）：垂直感染に加え、家族や環境からの水平感染も関与する。髄膜炎の頻度が高い。分娩時の抗菌薬予防では十分に防げない。

髄液所見の読み方

・細菌性：多形核球優位の著明な細胞増多、蛋白上昇、糖低下（髄液糖/血糖比が0.4未満が目安） ・ウイルス性：単核球優位の細胞増多、蛋白は軽度上昇、糖は正常 ・結核性・真菌性：単核球優位、蛋白上昇、糖低下

新生児細菌性髄膜炎の初期治療

GBS・大腸菌・リステリアを想定し、アンピシリンと第3世代セフェム系（セフォタキシムなど）の併用が一般的である。