「食べられる」と「作れる」は別物―基本的ADLと手段的ADLを聞き分ける問診術

所見の整理

・78歳の男性。高血圧症と変形性膝関節症で20年来通院している。 ・徐々に下肢筋力が低下し、歩行が不安定になった。自宅では立ち上がりと手すりを使った伝い歩きはできるが、移動能力は明らかに低下している。 ・月1回の通院以外はほとんど外出せず、活動量が少ない（閉じこもりがち）。 ・妻とは5年前に死別しており独居で、近隣に住む娘が週3回程度訪問している。

病態の捉え方

変形性膝関節症による痛みや運動制限に加え、外出の少ない不活発な生活が続いたことで、加齢に伴う筋量・筋力の低下（サルコペニア）や廃用が進み、歩行障害を生じていると考えられる。高齢者でこのように身体機能の予備力が落ち、ストレスに弱く要介護状態に移行しやすい状態をフレイルという。もちろん、歩行障害の原因として神経疾患（パーキンソン病、脳血管障害、脊柱管狭窄症など）や薬剤の影響の検索も必要である。 独居高齢者で歩行が不安定になっている場合、転倒リスクや、どの程度の支援・介護が必要かを判断するために、生活機能を具体的に評価することが重要になる。これは高齢者総合機能評価（CGA）の一部にあたる。

設問の考え方

日常生活動作の評価は、次の2段階に分けて考える。 ・基本的日常生活動作（BADL、単にADLともいう）：食事、更衣、整容、トイレ動作（排泄）、入浴、移乗、歩行・移動、排尿・排便の管理など、誰もが毎日行う身の回りの基本的な動作。 ・手段的日常生活動作（IADL）：買い物、食事の準備（調理）、掃除などの家事、洗濯、電話の使用、交通機関を使った外出、服薬管理、金銭管理など、自立した社会生活を営むのに必要な、より複雑で高次の動作。 設問は基本的ADLを問うているので、身の回り動作についての質問を選ぶ。一般に、機能低下はIADLから先に現れ、進行すると基本的ADLにも及ぶ。

基本的ADLの代表的な評価法

・Barthel index（バーセルインデックス）：食事、車いすからベッドへの移乗、整容、トイレ動作、入浴、歩行（平地移動）、階段昇降、着替え、排便コントロール、排尿コントロールの10項目を評価し、0〜100点で採点する。点数が高いほど自立度が高い。リハビリテーション領域で広く用いられる。 ・Katz index：入浴、更衣、トイレの使用、移乗、排尿・排便の自制（失禁の有無）、食事の6項目の自立・依存を評価する。 ・FIM（機能的自立度評価法）：運動項目13項目と認知項目5項目の計18項目を、それぞれ1〜7点で評価する（18〜126点）。「している」ADLを評価する点が特徴である。

IADLの代表的な評価法

・LawtonのIADL尺度：電話の使用、買い物、食事の準備、家事、洗濯、移動・外出（交通手段の利用）、服薬の管理、金銭の管理の8項目からなる。原法では、男性は食事の準備・家事・洗濯を除いた5項目で評価していた（性別による役割分担を前提としていたため）。 ・老研式活動能力指標：IADL（手段的自立）に加え、知的能動性、社会的役割まで含めて評価する13項目の指標。

高齢者総合機能評価（CGA）

高齢者の身体機能（基本的ADL・IADL）、認知機能（MMSE、改訂長谷川式簡易知能評価スケールなど）、精神・心理状態（老年期うつ病評価尺度GDSなど）、社会的状況（家族構成、介護者、経済状況、住環境）を多面的に評価し、医療・介護・生活支援の計画に役立てる方法である。本例のような独居でフレイルが疑われる高齢者では、ADLやIADLの評価結果をもとに、介護保険サービスの利用や住宅改修（手すりの設置など）、リハビリテーションを検討する。

フレイルの診断（Friedの基準の考え方）

体重減少、疲労感（易疲労）、活動量の低下、歩行速度の低下、握力の低下の5項目のうち、3項目以上が該当すればフレイル、1〜2項目が該当すればプレフレイルとする。