転がすな、持ち上げよ―骨盤外傷の診察で「やってはいけない」ひと手間

【テーマ】骨盤外傷が疑われる患者の初期診療 骨盤骨折は交通事故や高所からの墜落など高エネルギー外傷で生じることが多く、最大の問題は大量出血である。骨盤内には仙骨前面の静脈叢や内腸骨動脈の分枝などが豊富に走行しており、骨折面とこれらの血管からの出血は後腹膜腔に溜まる。外から出血が見えなくても数千mLに及ぶ出血が起こり得るため、出血性ショックによる死亡の原因となる。さらに、骨盤内には膀胱・尿道・直腸・腟などの臓器や、仙骨神経叢などの神経があり、これらの合併損傷にも注意が必要である。

診察の基本

骨盤外傷を疑う患者では、①循環動態（血圧・脈拍）の評価と出血性ショックの早期認識、②視診による打撲痕・変形・下肢の脚長差や回旋変形の確認、③会陰部・外尿道口・直腸の観察による合併損傷の検索を行う。一方で、不安定型骨盤骨折では、骨盤を動かすこと自体が骨折部のずれを大きくし、止血しかけた血管からの再出血や新たな血管・神経損傷を招く。そのため、骨盤を揺さぶる触診（用手圧迫による動揺性の確認）は最小限にとどめ、体位変換も極力避ける。

設問の考え方

本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。a〜dはいずれも骨盤外傷で確認すべき項目である。eの側臥位への体位変換（ログロール）は、背面観察の一般的な方法ではあるが、骨盤骨折が疑われる場合には骨盤にねじれの力が加わるため避けるべきであり、誤りである。

骨盤骨折の不安定性による分類（Tile分類の考え方）

・A型：安定型。骨盤輪の連続性が保たれている（腸骨翼単独骨折など）。 ・B型：回旋方向に不安定だが、垂直方向には安定。前後方向からの圧迫による開大型（open book型）や、側方圧迫型などがある。 ・C型：回旋方向にも垂直方向にも不安定。片側の骨盤が頭側へ転位し、脚長差が出やすい。 不安定型ほど出血量が多く、重症になりやすい。

初期診療での評価と処置の流れ

・循環の評価：血圧、脈拍、皮膚所見などからショックを判断し、細胞外液の輸液や輸血を開始する。 ・画像：初期評価の段階で骨盤正面のポータブルX線撮影を行い、不安定型骨折の有無を確認する。FAST（focused assessment with sonography for trauma、外傷初期の迅速超音波検査）で腹腔内出血の有無を調べ、出血源が腹腔内か後腹膜（骨盤）かを推定する。状態が安定していれば造影CTで出血源や血管外漏出を評価する。 ・骨盤の触診：用手的な圧迫で動揺性を調べる手技は、出血を助長するおそれがあるため、行うとしても愛護的に1回にとどめる。X線で不安定型骨折が明らかなら行わない。 ・止血：シーツラッピングや骨盤バインダーで骨盤容積を減らして簡易固定し、さらにTAE、後腹膜パッキング、創外固定などを組み合わせる。

合併損傷

・尿路：尿道損傷（外尿道口出血、会陰部血腫、尿閉）、膀胱損傷（血尿）。 ・直腸・腟：直腸診や腟の診察で出血や骨片の触知を確認する。損傷があれば開放骨折として扱う。 ・神経：仙骨骨折では仙骨神経根が障害され、肛門括約筋の弛緩、会陰部の感覚障害、下肢の筋力低下や感覚障害が起こり得る。下肢の神経学的所見と会陰部の感覚、直腸診での肛門括約筋の緊張を確認する。

フラットリフト

頭部を保持する1人と、胸部・骨盤部・下肢に左右対称に配置した複数名（計7名程度）が、号令に合わせて患者を仰臥位のまま水平に持ち上げる方法である。持ち上げている間に別の者が背面を観察したり、バックボードを除去したりする。人員を要するが、骨盤や脊椎へのねじれを最小限にできる。