羽ばたき振戦は「腕を前に伸ばして」見る―身体診察の精度は条件で決まる

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  呼吸数測定は5秒間行う。

   誤り。5秒間の計測では呼吸は1〜2回しか数えられず、12倍して1分値に換算すると1回の数え違いで12回/分もの誤差が生じる。呼吸数は原則として1分間数える（リズムが規則的なら30秒間数えて2倍してもよい）。成人の安静時の基準はおよそ12〜20回/分である。また、患者が呼吸を意識すると回数やリズムが変わるため、脈拍を測っているふりをしながら胸郭や腹部の動きを観察するなど、患者に気付かれないように数える工夫がよく用いられる。

2. ×b.  血圧測定は患者が会話中に行う。

   誤り。会話は交感神経の緊張や胸腔内圧の変化を介して血圧を上昇させ、測定値が高く出る原因になる。血圧は、椅子に座って数分間安静にした後、会話をせず、背もたれに背中を付け、カフを心臓の高さに合わせた状態で測定する。測定直前の喫煙・カフェイン摂取・運動も避ける。

3. ×c.  上肢近位筋の筋力測定は握力計で行う。

   誤り。握力は手指屈筋や手の内在筋といった前腕〜手の筋、すなわち遠位筋の筋力を反映する指標である。上肢の近位筋（三角筋など肩甲帯の筋、上腕二頭筋・上腕三頭筋など上腕の筋）は、肩関節の外転や肘関節の屈曲・伸展に検者が抵抗を加える徒手筋力テスト（MMT: manual muscle testing、0〜5の6段階で評価）で評価する。近位筋優位の筋力低下は多発性筋炎・皮膚筋炎などの筋疾患で、遠位筋優位の筋力低下は多くのニューロパチーでみられやすく、両者の区別は鑑別に役立つ。

4. ×d.  内頸静脈での中心静脈圧推定は臥位で行う。

   誤り。完全な臥位（水平仰臥位）では健常者でも頸静脈が下顎付近まで充満してしまい、拍動の頂点（静脈圧の上端）が見えなくなるため、中心静脈圧を推定できない。通常は上半身を約45度挙上した半座位で、右内頸静脈の拍動の最高点を観察し、胸骨角（Louis角）からの垂直距離を測る。胸骨角は右心房中心からおよそ5cm上にあるため、その距離に約5cmを加えた値を中心静脈圧（cmH2O）の目安とする。胸骨角からの高さが3〜4cmを超えれば静脈圧上昇（右心不全、体液過剰など）を疑う。静脈圧が非常に高い場合や低い場合は、拍動の上端が見える位置まで挙上角度を調節する。

5. ○e.  固定姿勢保持困難〈asterixis〉は上肢を前方に水平挙上させて観察する。

   正しい。asterixisは、姿勢を保つための筋収縮が一瞬途絶える（陰性ミオクローヌス）ことで生じる。両上肢を前方に水平挙上し、手関節を背屈・手指を伸展して開いた姿勢を保たせると、手関節や中手指節関節が不規則に急に掌屈し、すぐ元の背屈位に戻る動きが繰り返される。この様子が鳥の羽ばたきに似ることから羽ばたき振戦（flapping tremor）とも呼ばれるが、律動的な筋収縮による本来の振戦とは機序が異なる。肝性脳症の代表的徴候であり、尿毒症、CO2ナルコーシス（高二酸化炭素血症）、低ナトリウム血症などの代謝性脳症でもみられる。