慢性肉芽腫症の子どもに続く発熱―リング状に染まる影が示す肝膿瘍

所見の整理

・10歳男児。生後5か月で慢性肉芽腫症〈CGD〉と診断されている。CGDは好中球などの食細胞が殺菌に必要な活性酸素を作れない原発性免疫不全症で、細菌・真菌による重い感染症を繰り返す。 ・5日間続く発熱と食欲不振。体温38.2℃だが、意識清明で血圧・脈拍・SpO2はおおむね保たれており、ショックや呼吸不全はない。 ・咽頭発赤なし、心音・呼吸音正常で、上気道や肺に感染巣を示す所見はない。 ・腹部は平坦・軟で肝脾腫はないが、右季肋部に叩打痛がある。肝臓（あるいは胆道）に炎症の局在があることを示唆する所見である。 ・血液検査：白血球10,200と軽度増加し、桿状核好中球が19%と多い（核の左方移動：未熟な好中球が骨髄から動員されている状態で、細菌感染を示唆する）。CRP 11mg/dLと強い炎症反応。血小板46万と炎症に伴う反応性の増加、Hb 10.5g/dLと軽度の貧血（慢性炎症に伴う貧血と考えられる）がある。 ・AST・ALT・ビリルビンは正常で、ALPも小児の基準範囲内である。肝膿瘍では肝機能検査が大きく乱れないことも少なくない。 ・腹部造影CTでは肝内に、中心部が低吸収で辺縁（膿瘍壁）がリング状に増強される病変を認める。

診断へのプロセス

易感染性の基礎疾患（CGD）をもつ小児に、持続する発熱、右季肋部叩打痛、左方移動を伴う白血球増加とCRP高値という感染徴候がそろい、造影CTで辺縁が増強される低吸収域（リング状増強）がみられる。リング状増強は、血流に富む炎症性の膿瘍壁が造影され、内部の膿は造影されないために生じる膿瘍の典型像である。以上から肝膿瘍と診断できる。CGDは肝膿瘍の頻度が高い代表的な疾患であり、起因菌としては黄色ブドウ球菌が最も多い。 選択肢のほかの疾患はいずれも非感染性の病変であり、感染徴候や辺縁のリング状増強を説明できない。

慢性肉芽腫症〈CGD〉

・病態：食細胞（好中球・単球・マクロファージ）のNADPHオキシダーゼの異常により、スーパーオキシドなどの活性酸素が作れず、取り込んだ微生物を殺菌できない。殺菌できなかった菌の周りに肉芽腫が形成される。 ・遺伝形式：gp91phox〈CYBB遺伝子〉の異常によるX連鎖劣性遺伝が最も多く（約7割）、男児に多い。p47phox、p22phoxなどの異常による常染色体劣性遺伝の型もある。 ・起因微生物：カタラーゼ陽性菌が問題になる（カタラーゼ陰性菌は自ら産生する過酸化水素を食細胞が利用して殺菌できるため）。黄色ブドウ球菌、セラチア、Burkholderia cepacia、ノカルジア、アスペルギルスなどの真菌。 ・好発する感染症：肺炎、リンパ節炎、皮膚膿瘍、肝膿瘍、骨髄炎など。肉芽腫による消化管や尿路の閉塞、炎症性腸疾患に似た腸炎もみられる。 ・診断：活性酸素産生能をみる検査として、フローサイトメトリーによるDHR〈ジヒドロローダミン〉試験、かつてはNBT〈ニトロブルーテトラゾリウム〉還元試験が用いられる。遺伝子検査で確定する。 ・治療：ST合剤〈スルファメトキサゾール・トリメトプリム〉と抗真菌薬（イトラコナゾールなど）による感染予防、インターフェロンγの投与。根治療法は造血幹細胞移植である。

肝膿瘍の基本

・化膿性肝膿瘍：成人では胆道感染（胆管炎）からの波及が最も多く、ほかに門脈経由、肝動脈経由（敗血症）など。起因菌は大腸菌、Klebsiella pneumoniaeなどの腸内細菌が多い。小児では免疫不全（とくにCGD）が重要な背景で、黄色ブドウ球菌が多い。 ・アメーバ性肝膿瘍：赤痢アメーバによる。男性同性間性的接触者や流行地への渡航者でみられ、膿はアンチョビペースト状である。 ・症状：発熱、悪寒、右季肋部痛・叩打痛、肝腫大。 ・画像：超音波で内部エコーが不均一な低エコー域、造影CTで辺縁がリング状に増強される低吸収域。早期では内部に隔壁を伴い蜂巣状にみえることもある。 ・治療：抗菌薬（アメーバ性ではメトロニダゾール）と、必要に応じて経皮的ドレナージ。

造影CTでの肝病変の見分け方（要点）

・肝嚢胞：水濃度、造影されない、壁が薄い。 ・肝膿瘍：中心低吸収＋辺縁のリング状増強、感染徴候。 ・肝血管腫：早期相で辺縁から結節状に濃染し、徐々に中心へ広がる。 ・肝細胞癌・肝芽腫：充実性で、動脈相で濃染し、門脈相・平衡相で造影剤が抜ける（washout）のが典型。 ・脂肪腫：脂肪濃度（マイナスのCT値）。