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エアバッグが開くほどの衝撃と冷たい手足―外傷ショックで最初の数分にすべきこと

第118回医師国家試験 C問題 第66問（連問）

国試問題にチャレンジ

第118回 C問題 第66問

連問の共通文

61歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。 現病歴：乗用車で走行中に塀に衝突し腹部を強打し動けない状態だった。シートベルトを装着しておりエアバッグが作動していた。目撃者が救急車を要請した。 既往歴：虚血性心疾患で抗血小板薬を服用している。 生活歴：飲酒は機会飲酒。 家族歴：父と兄が高血圧症で治療中である。 現症：意識は清明。身長162cm，体重54kg。体温37.0℃。心拍数112/分，整。血圧80/44 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 98％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。皮膚は四肢に冷汗と湿潤を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満しており，肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。 検査所見：血液所見：赤血球410万，Hb 10.1g/dL，Ht 40％，白血球10,300（好中球75％，好酸球1％，好塩基球1％，単球6％，リンパ球17％），血小板32万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL，アルブミン4.0g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.2mg/dL，AST 65U/L，ALT 34U/L，LD 177U/L（基準124～222），ALP 55U/L（基準38～113），γ-GT 32U/L（基準13～64），アミラーゼ130U/L（基準44～132），CK 382U/L（基準59～248），尿素窒素22mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸6.2mg/dL，血糖228mg/dL，HbA1c 5.8％（基準4.9～6.0），Na 142mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。

この時点での適切な対応はどれか。2つ選べ。

  1. a.血小板輸血を行う。
  2. b.鎮静薬を静脈内投与する。
  3. c.乳酸リンゲル液を急速投与する。
  4. d.体位を逆Trendelenburg位にする。
  5. e.迅速簡易超音波検査〈FAST〉を行う。
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、交通外傷でショックに陥った患者さんに、救急外来の最初の段階で何をすべきかを問う問題だ。注目してほしいのは、バイタルと皮膚所見から「どんなショックか」を見極めること、そして「この時点で」という言葉。診断を確定させる前に、命を守るためにまず手を動かすべきことは何か、を考えよう。
医学生医学生
頻脈と低血圧、それに手足が冷たくて湿っているので、ショックなのは間違いなさそうです。でもHbが10.1とそこまで下がっていないので、大量出血とまでは言えないのかなと思いました。
ドクタードクター
そこは典型的な落とし穴だね。急性出血の直後は、血球も血漿も一緒に失われるから、濃度であるHbやHtはすぐには下がらない。輸液や体液の移動で薄まってから初めて下がってくるんだ。だから受傷直後のHbは出血量の指標にならない。バイタルと皮膚所見のほうがずっと信頼できるよ。
医学生医学生
なるほど、濃度の話なんですね。生理学の講義で循環血液量の話を聞いたときは、そこまで結びついていませんでした。
ドクタードクター
臨床で初めて腑に落ちることは多いよ。では、ショックの4分類のうち、この患者さんはどれだと考える？
医学生医学生
外傷なので出血性、つまり循環血液量減少性ショックが一番考えやすいです。ただ、緊張性気胸や心タンポナーデのような閉塞性ショックも外傷では起こりますよね。
ドクタードクター
その通り、そこを必ず確認するのが大事だ。今回は頸静脈の怒張がなく、心音も呼吸音も異常がないから、閉塞性ショックを示す所見に乏しい。そして腹部が膨満して腸雑音が減弱している。エアバッグが作動しシートベルトで腹部が圧迫されるような高エネルギー外傷だから、腹腔内出血による出血性ショックとして対応を始めるのが原則だ。
医学生医学生
外傷のショックは、まず出血と考えて動く、ということですね。
ドクタードクター
そう。ここで外傷初期診療の枠組みを思い出そう。ABCDEの順に、生命を脅かす異常を探して、見つけたらその場で処置する。primary surveyと蘇生だね。この患者さんで一番問題なのはどこかな。
医学生医学生
意識は清明で気道も保たれていて、酸素投与下でSpO2も保てているので、Cの循環ですね。
ドクタードクター
正解。Cでやるべきことは大きく2つ。太い静脈路を確保して温めた細胞外液を急速に投与すること、そして出血源を速やかに探すことだ。だから乳酸リンゲル液の急速投与と、FASTが正解になる。
医学生医学生
輸液はどのくらい入れればいいんでしょうか。たくさん入れるほど血圧が上がって良さそうに思えますが。
ドクタードクター
成人ではまず1L程度を急速に入れて、その反応を見るのが基本だ。安定すればresponder、いったん良くなってまた悪化すればtransient responder、改善しなければnon-responder。後の2つは出血が続いているサインだから、輸血と止血術へ進む。晶質液を漫然と大量に入れ続けると、血液が薄まって凝固障害や低体温を招くから、反応が乏しければ早めに輸血へ切り替えることが大切なんだ。
医学生医学生
FASTはOSCEの練習で少しだけプローブを当てたことがあります。心嚢とモリソン窩、脾周囲、膀胱直腸窩を見るんでしたよね。
ドクタードクター
よく覚えているね。施設によっては左右の胸腔も加えて観察する。FASTの強みは、ベッドサイドで短時間に、しかも繰り返しできること。不安定な患者さんをCT室へ動かすのは危険だから、まずはその場で心嚢液や腹腔内液体、血胸がないかを確かめるんだ。では残りの選択肢も見ていこう。抗血小板薬を飲んでいるから血小板輸血、という考えはどう？
医学生医学生
出血しやすい背景があるので、一見よさそうに見えました。でも血小板数は十分ありますね。
ドクタードクター
そうだね。血小板数は保たれているし、抗血小板薬による機能低下を補う血小板輸血は、大量出血が続く場合や緊急手術の際に凝固検査や出血の状況を踏まえて検討するものだ。最初の一手ではない。鎮静薬はどうかな。
医学生医学生
意識清明で暴れているわけでもないので、使う理由がありません。それに血圧が下がりそうです。
ドクタードクター
その通り。多くの鎮静薬は血管拡張や心抑制で血圧をさらに下げるし、意識レベルの変化というショックの重症度の手がかりも隠してしまう。最後に逆Trendelenburg位、つまり頭側を高くする体位だ。
医学生医学生
頭を上げると血液が下半身にたまって、心臓に戻る血液が減ってしまいますね。ショックでは逆効果だと思います。
ドクタードクター
正解。ショックでは仰臥位が基本で、必要なら下肢挙上で静脈還流を増やす。ちなみに頭を下げるTrendelenburg位も、効果が一時的で呼吸を妨げうるため、今はルーチンには勧められていないよ。
医学生医学生
外傷のショックを見たら、輸液で反応を見ながらFASTで出血源を探す、それを同時進行でやるイメージですね。
ドクタードクター
まさにそれ。発展として、primary surveyではFASTに加えて胸部と骨盤の単純X線写真で、大量血胸、腹腔内出血、骨盤骨折による後腹膜出血という体幹の3大出血源を探す。それから、出血性ショックでは血圧低下はかなり出血してから出てくるので、頻脈や冷汗、CRT延長、脈圧の減少といった早期のサインを見逃さないこと。脊髄損傷による神経原性ショックでは徐脈で皮膚が温かいという違いも覚えておくと、救急の臨床実習で役立つよ。

まとめ

高エネルギー外傷で頻脈・低血圧・四肢の冷汗湿潤を認める場合、頸静脈怒張や呼吸音の異常がなければ、まず出血性ショックとして対応するのが外傷初期診療の原則です。受傷直後はHbが低下しないことがあり、出血量の評価にはバイタルサインや皮膚所見を重視します。primary surveyの循環の段階では、太い静脈路から温めた細胞外液（乳酸リンゲル液など）を急速投与して反応を評価し、同時にFASTや胸部・骨盤X線写真で胸腔・腹腔・後腹膜の出血源を検索します。輸液に反応しなければ早期に輸血と止血術へ移行し、晶質液の漫然とした大量投与は避けます。不要な鎮静や逆Trendelenburg位は循環を悪化させるため禁物であり、ABCDEに沿って優先順位をつける考え方は救急診療すべての土台となります。

解答・解説

正解はc, eです

所見の整理

・受傷機転: 乗用車で塀に衝突し、エアバッグが作動するほどの衝撃を受けている。高エネルギー外傷であり、見た目の外傷が軽くても重篤な体幹部損傷を前提に診療を進める必要がある。シートベルト着用下の前方衝突では、ベルトによる腹部の圧迫で腸管・腸間膜や実質臓器（肝・脾）が損傷されやすい（シートベルト損傷）。 ・循環: 心拍数112/分、血圧80/44 mmHg と頻脈と低血圧があり、四肢は冷たく湿っている（冷汗・湿潤）。末梢血管が収縮して皮膚への血流が落ちている状態で、ショックと判断できる。口腔内乾燥も循環血液量の減少を示唆する。 ・閉塞性ショックの否定: 頸静脈怒張がなく、心音・呼吸音に異常がないことから、緊張性気胸や心タンポナーデによる閉塞性ショックの可能性は低い。 ・腹部: 腹部膨満と腸雑音の減弱があり、腹腔内出血や腸管損傷など腹腔内の異常が強く疑われる。 ・既往: 虚血性心疾患で抗血小板薬を内服しており、止血しにくい条件がある。 ・検査: Hb 10.1 g/dL は軽度低下にとどまるが、急性出血の直後は血液が全体として失われるため Hb・Ht はすぐには下がらず、出血量の評価には使えない。CK 上昇は打撲による筋損傷、血糖 228 mg/dL は HbA1c 5.8％と正常であることから、外傷のストレスによるカテコラミン・コルチゾール分泌を反映した高血糖（ストレス高血糖）と考えられる。

診断へのプロセス

外傷患者のショックは、まず出血性ショック（循環血液量減少性ショック）として扱うのが原則である。本例は頸静脈怒張がなく閉塞性ショックを示す所見に乏しく、腹部所見からは腹腔内出血が最も疑わしい。したがって「腹部外傷による出血性ショック」と考えて初期対応を行う。

設問の考え方

外傷初期診療では、ABCDE（A: 気道、B: 呼吸、C: 循環、D: 中枢神経、E: 脱衣と体温管理）の順に生命を脅かす異常を探して、見つけたらその場で処置する（primary survey と蘇生）。本例で最も問題なのは C（循環）であり、この段階でなすべきことは (1) 太い静脈路を確保して温めた細胞外液を急速投与し、その反応をみること、(2) 出血源を速やかに探すこと、の二つである。出血源の検索としては、ベッドサイドで行える FAST（迅速簡易超音波検査）と胸部・骨盤の単純X線写真が primary survey で行われる。

選択肢考察

  1. ×a.  血小板輸血を行う。

    血小板数は32万/μLと十分に保たれており、現時点で血小板輸血を急ぐ根拠はない。抗血小板薬の内服で血小板の機能は抑えられているが、それを補うための血小板輸血は、大量出血が続く場合や緊急手術の際に、凝固検査・出血の状況を踏まえて検討するものである。ショックの初期対応としてまず行うのは、細胞外液の投与と出血源の検索である。

  2. ×b.  鎮静薬を静脈内投与する。

    患者は意識清明で、不穏や興奮によって処置が妨げられている状況でもない。鎮静薬の多くは血管拡張や心抑制をきたして血圧をさらに下げるおそれがあるうえ、ショックの進行や頭部外傷による意識レベルの変化を見えにくくしてしまう。意識状態はショックの重症度を知る手がかりにもなるので、不必要な鎮静は避けて経過を観察すべきである。

  3. ○c.  乳酸リンゲル液を急速投与する。

    外傷による出血性ショックでは、太い末梢静脈路を確保し、39℃程度に温めた細胞外液（乳酸リンゲル液や酢酸リンゲル液などの等張晶質液）を急速に投与する。成人ではまず1 L 程度を投与し、血圧・心拍数・皮膚所見などの変化から、安定する（responder）、一時的に改善するが再び悪化する（transient responder）、改善しない（non-responder）のいずれかを判定する。後2者は出血が続いていることを意味し、輸血と止血術（手術や血管内治療）が必要になる。なお、大量の晶質液投与は血液の希釈による凝固障害や低体温を招くため、反応が乏しければ漫然と続けず早期に輸血へ移行する。

  4. ×d.  体位を逆Trendelenburg位にする。

    逆Trendelenburg位は、頭部側を高く、下肢側を低くして体を傾ける体位である。静脈血が下半身にたまって心臓へ戻る血液（静脈還流）が減るため、ショックの患者では血圧がさらに下がり、脳血流も低下する。ショックでは通常仰臥位とし、必要に応じて下肢挙上（受動的下肢挙上）で静脈還流を増やす。なお、頭部を低くする Trendelenburg 位（骨盤高位）も、効果が一時的で呼吸を妨げうることから、現在はショックへのルーチンの対応としては推奨されていない。

  5. ○e.  迅速簡易超音波検査〈FAST〉を行う。

    FAST（focused assessment with sonography for trauma）は、外傷初期診療の primary survey の循環の評価の中で行う超音波検査である。心囊、モリソン窩（肝腎境界）、脾周囲（脾腎境界）、膀胱直腸窩（ダグラス窩）、左右の胸腔を観察し、心囊液・腹腔内液体・血胸の有無を短時間で調べる。ベッドサイドで繰り返し行え、造影CTのように患者を移動させる必要がないため、不安定な患者で出血源を突き止めるのに適している。本例は腹部膨満があり腹腔内出血が疑われるので、ただちに FAST を行うべきである。

ショックの分類と外傷

ショックは、循環血液量減少性（出血、脱水）、心原性（心筋梗塞、不整脈）、閉塞性（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓）、血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー、脊髄損傷による神経原性）に分けられる。外傷では出血性ショックが圧倒的に多いが、閉塞性ショック（頸静脈怒張、呼吸音の左右差、心音減弱などが手がかり）や、脊髄損傷による神経原性ショック（徐脈と温かい皮膚が特徴）を見逃さないことが重要である。

出血性ショックの徴候

頻脈、皮膚の蒼白・冷汗、毛細血管再充満時間（CRT）の延長（2秒超）、脈圧の減少、意識レベルの低下などがある。血圧低下は循環血液量がかなり失われてから出現することが多く、血圧が保たれていてもショックを否定できない。

外傷初期診療の流れ

1. primary survey と蘇生: ABCDE の順に評価・処置する。C の評価では、FAST と胸部・骨盤単純X線写真で、大量血胸・腹腔内出血・骨盤骨折による後腹膜出血という体幹部の3大出血源を探す。 2. secondary survey: 状態が安定したのちに全身を詳しく診察し、CT などで損傷を系統的に検索する。 循環が不安定なまま CT 室へ移動するのは危険であり、初期輸液に反応しない出血性ショックで FAST 陽性なら、CT を省いて緊急開腹術の適応となりうる。

初期輸液と輸血

初期輸液には温めた細胞外液を用いる。輸液への反応が乏しい場合や一過性の場合は、赤血球液・新鮮凍結血漿・血小板を組み合わせた早期の輸血（大量輸血プロトコル）に移行し、止血を最優先する。止血が得られるまでは、臓器血流が保てる範囲で血圧をやや低めに維持する許容的低血圧という考え方もあるが、頭部外傷の合併例では避ける。

POINT

・外傷患者のショックはまず出血性ショックとして対応する。 ・初期対応は、太い静脈路の確保と温めた細胞外液（乳酸リンゲル液など）の急速投与、そして輸液への反応の評価である。 ・primary survey では、FAST と胸部・骨盤X線写真で大量出血源（胸腔・腹腔・後腹膜）を検索する。 ・ショックで逆Trendelenburg位は禁忌的であり、不要な鎮静も避ける。 ・急性出血の直後は Hb が低下しないことがあり、出血量の指標にならない。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。