血尿の先にある手術―TURBTで「起こること」と「起こらないこと」を見分ける
第116回医師国家試験 D問題 第72問
国試問題にチャレンジ
66歳の男性。血尿を主訴に来院した。2か月前から肉眼的血尿がみられていた。身長165cm，体重71kg。体温36.4℃。脈拍72/分，整。血圧136/92mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦で，圧痛を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体（－），潜血3＋，沈渣に赤血球100以上/HPF，白血球1～4/HPFを認める。腹部超音波検査（A）と膀胱鏡所見（B）とを下に示す。 本患者に対する経尿道的手術治療で起こりうる合併症はどれか。3つ選べ。
- a.尿道狭窄
- b.膀胱穿孔
- c.逆行性射精
- d.腹圧性尿失禁
- e.急性前立腺炎
対話形式の解説
ドクター
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中高年男性の無症候性肉眼的血尿では膀胱癌を疑い、膀胱鏡で乳頭状腫瘍を認めれば、診断と治療を兼ねた経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT）を行います。TURBTの合併症は、太い切除鏡を尿道に通すことによる尿道狭窄や尿路感染（男性では急性前立腺炎・精巣上体炎）と、膀胱壁を切除することによる膀胱穿孔・出血・閉鎖神経反射に分けて整理できます。逆行性射精はTURPで膀胱頸部を切除した場合、腹圧性尿失禁は前立腺全摘除術などで尿道括約筋を損傷した場合に特徴的で、膀胱内を操作するTURBTでは通常起こりません。同じ経尿道的手術でも「どこを切るか」で合併症が変わるという視点は、術前説明や術後管理を考えるうえでの基本となります。
解答・解説
正解はa, b, eです
所見の整理
・66歳の男性で、2か月前から肉眼的血尿が続いている。腹痛・排尿痛・発熱はなく、腹部所見も正常である。 ・尿検査では潜血3＋、沈渣で赤血球100以上/HPFと著明な血尿を示す一方、白血球は1～4/HPFと正常範囲で、蛋白も陰性である。膿尿がないので尿路感染症は考えにくく、蛋白尿や変形赤血球の記載もないので糸球体性血尿も示唆されない。 ・腹部超音波検査（A）では膀胱内腔に向かって突出する隆起性病変がみられ、膀胱鏡（B）ではイソギンチャク状・カリフラワー状の乳頭状腫瘍が確認できる。
診断へのプロセス
中高年男性の無症候性肉眼的血尿は、まず尿路上皮癌（特に膀胱癌）を念頭に置く代表的な病歴である。喫煙歴や芳香族アミンへの職業曝露があればさらに疑いが強まる。本例では画像で膀胱内の乳頭状腫瘍が確認されており、膀胱癌（尿路上皮癌）と診断できる。
設問の考え方
膀胱癌の初期治療は、診断と治療を兼ねた経尿道的膀胱腫瘍切除術（TURBT：transurethral resection of bladder tumor）である。切除標本で組織型・異型度・深達度（筋層に達しているか）を評価し、筋層非浸潤性であれば TURBT と膀胱内注入療法、筋層浸潤性であれば膀胱全摘除術などへ進む。 TURBT の合併症は、①太い金属製の切除鏡を尿道に挿入することによる合併症（尿道損傷・尿道狭窄、尿路感染）と、②膀胱壁を電気メスで切除することによる合併症（膀胱穿孔、出血、閉鎖神経反射など）に分けて考えると整理しやすい。一方、逆行性射精や尿失禁は前立腺部尿道・膀胱頸部・尿道括約筋を操作する手術（経尿道的前立腺切除術〈TURP〉や前立腺全摘除術）に特徴的であり、膀胱内の腫瘍を切除する TURBT では通常起こらない。
選択肢考察
- ○a. 尿道狭窄
TURBT では外径およそ8～9mm（24～26Fr 程度）の硬性切除鏡を尿道に挿入し、手術中は出し入れを繰り返す。このとき尿道粘膜が機械的に傷つき、治癒過程で瘢痕が形成されると尿道が狭くなる。術後に尿線が細くなる、排尿困難が出るなどで発見される遅発性合併症であり、TURBT・TURP など経尿道的手術に共通してみられる。
- ○b. 膀胱穿孔
膀胱壁は筋層を含めても数mm程度と薄く、深達度評価のために筋層まで含めて切除する TURBT では、切除が深くなりすぎると膀胱壁を貫いてしまうことがある。特に側壁の腫瘍では閉鎖神経反射（電気刺激で閉鎖神経が刺激され大腿が急に内転する現象）によって切除ループが不意に深く入り、穿孔を起こしやすい。多くは腹膜外穿孔で尿道カテーテル留置による保存的治療が可能だが、腹膜内穿孔では手術的修復が必要になることがある。
- ×c. 逆行性射精
逆行性射精は、射精時に精液が尿道の先へ出ず膀胱内へ逆流する状態である。射精時には膀胱頸部（内尿道口）が閉じて逆流を防いでいるが、TURP で前立腺部尿道や膀胱頸部を切除して開大させると、この閉鎖機構が失われて起こる。TURP では高頻度にみられる合併症だが、膀胱内の腫瘍を切除する TURBT では膀胱頸部を操作しないので通常は起こらない。
- ×d. 腹圧性尿失禁
腹圧性尿失禁は、咳・くしゃみ・立ち上がりなど腹圧がかかったときに尿が漏れる状態で、男性では尿道括約筋やその支配神経の損傷が原因となる。根治的前立腺全摘除術の代表的な合併症であり、TURP でも外尿道括約筋を誤って切除すれば起こりうる。TURBT は膀胱内での操作であり、括約筋を損傷することは通常ないため、本患者で想定すべき合併症ではない。
- ○e. 急性前立腺炎
切除鏡の挿入や術後の尿道カテーテル留置など、経尿道的な操作では尿道から細菌が持ち込まれ、尿路感染症を起こすことがある。男性では膀胱炎にとどまらず、急性前立腺炎や急性精巣上体炎として発症することがあり、発熱・排尿痛・会陰部痛などを呈する。これは TURBT に限らず導尿やカテーテル留置を含む経尿道的操作全般に共通するリスクであり、周術期の抗菌薬予防投与が行われる理由でもある。
膀胱癌の概要
・膀胱癌の約90%は尿路上皮癌である。男性に多く（男女比はおよそ3～4：1）、60歳以上に好発する。 ・最大の危険因子は喫煙であり、ほかに芳香族アミン（ベンジジン、β-ナフチルアミンなど）への職業曝露、シクロホスファミド投与歴、ビルハルツ住血吸虫症（扁平上皮癌の原因）などがある。 ・初発症状は無症候性肉眼的血尿が最も多い。膀胱刺激症状（頻尿・排尿時痛）は上皮内癌（CIS）で目立つことがある。 ・診断は膀胱鏡、尿細胞診、超音波検査で行い、CT・MRI で浸潤度や転移を評価する。確定診断と深達度評価は TURBT の病理所見で行う。
治療の流れ
・筋層非浸潤性（Ta、T1、Tis）：TURBT を行い、再発・進展リスクに応じて抗癌剤や BCG の膀胱内注入療法を追加する。T1 や高異型度腫瘍では残存腫瘍の確認のため2回目の TURBT（second TUR）を行うことがある。 ・筋層浸潤性（T2以上）：根治的膀胱全摘除術と尿路変向術が標準で、術前化学療法を併用することが多い。
経尿道的手術の合併症の整理
・TURBT と TURP に共通：尿道損傷・尿道狭窄、尿路感染症（膀胱炎・前立腺炎・精巣上体炎）、術中・術後出血、膀胱タンポナーデ。 ・TURBT に特徴的：膀胱穿孔、閉鎖神経反射（側壁腫瘍の切除時。閉鎖神経ブロックや筋弛緩薬で予防する）。 ・TURP に特徴的：逆行性射精、TUR 症候群（非電解質の灌流液が血管内に吸収されて起こる希釈性低ナトリウム血症。意識障害・徐脈・血圧変動などを呈する。生理食塩水で灌流できるバイポーラ型切除鏡の普及により減少している）、尿失禁（外尿道括約筋損傷時）。 ・根治的前立腺全摘除術に特徴的：腹圧性尿失禁、勃起障害。
POINT
・中高年の無症候性肉眼的血尿では、まず膀胱癌を疑う。 ・膀胱癌の初期治療は TURBT で、診断（深達度評価）と治療を兼ねる。 ・TURBT の合併症：尿道狭窄、膀胱穿孔、尿路感染症（前立腺炎・精巣上体炎）、出血、閉鎖神経反射。 ・逆行性射精は TURP、腹圧性尿失禁は前立腺全摘除術に特徴的で、TURBT では通常起こらない。