しこりを見つけたら次の一手は？―乳癌診断の「順番」を超音波から組み立てる

所見の整理

・48歳の女性。乳がん検診のマンモグラフィ（乳房エックス線撮影）で腫瘤を指摘され、精密検査（精査）のために受診した。 ・右乳房の上外側区域（C領域：乳癌が最も多く発生する部位）に径25mmの腫瘤を触知する。

考え方

この時点では「乳腺に腫瘤がある」ことがわかっただけで、良性（線維腺腫、嚢胞、葉状腫瘍など）か悪性（乳癌）かはまだ決まっていない。乳癌の可能性を十分に考えるべき状況ではあるが、診断はまだついていない。 乳がん検診で要精査となった病変の診断は、次の順に進めるのが基本である。 1）視診・触診（問診を含む） 2）画像検査による病変の評価：マンモグラフィ（追加撮影を含む）と乳房超音波検査 3）病理診断：超音波ガイド下の針生検（コア針生検、吸引式組織生検）や穿刺吸引細胞診で良悪性を確定する 4）乳癌と確定した後に、広がり診断（乳房MRIによる乳房内の進展範囲評価）と、病期に応じた遠隔転移検索（CT、骨シンチグラフィなど） したがって、マンモグラフィで腫瘤を指摘され触診でも腫瘤を確認した本例で次に行うのは、腫瘤の形状・境界・内部エコー・後方エコー・縦横比などを評価して良悪性を推定し、さらに生検の標的を定める乳房超音波検査である。 問題は「次に」行う検査を問うている。各選択肢はいずれも乳癌診療で用いられうる検査だが、診断の流れの中での順番を考えることが正解の鍵となる。

乳癌の診断の流れ

1）検診・自覚症状（しこり、乳頭分泌、皮膚のくぼみなど） 2）視診・触診：腫瘤の大きさ、硬さ、可動性、皮膚の陥凹（えくぼ徴候）、乳頭の変化、腋窩・鎖骨上リンパ節の腫大を確認する。 3）画像検査 ・マンモグラフィ：腫瘤、構築の乱れ、微細石灰化（特に区域性・線状に分布する多形性の石灰化）の検出に優れる。乳腺組織が濃い若年者や閉経前女性（高濃度乳房）では病変が隠れやすい。 ・乳房超音波検査：腫瘤性病変の性状評価に優れる。悪性を示唆する所見として、形状不整、境界不明瞭・粗ぞう、境界部高エコー像、後方エコーの減弱、縦横比が大きい（縦長の腫瘤）、乳腺前方境界線の断裂などがある。 4）病理診断：超音波ガイド下のコア針生検（CNB）や吸引式組織生検（VAB）で組織型、ホルモン受容体（ER・PgR）、HER2、Ki-67などを評価する。穿刺吸引細胞診（FNA）が用いられることもある。治療は必ず病理診断を得てから開始する。 5）広がり診断・病期診断 ・乳房MRI：乳房内の進展範囲、多発病変の有無を評価し、術式決定に役立てる。 ・CT（胸腹部）、骨シンチグラフィ、PET-CT、頭部MRI：遠隔転移の検索。症状のない早期乳癌（病期I〜II程度）では全身検索のルーチン実施は推奨されておらず、進行例や症状・検査異常がある場合に行う。

乳癌の好発部位

乳房を内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）、乳輪下（E）に分けると、外上（C領域）が最も多い。乳腺組織の量が多い領域であるためと考えられている。

乳腺腫瘤の主な鑑別

・線維腺腫：若年女性に多い、境界明瞭で可動性のよい弾性硬の腫瘤。 ・嚢胞：超音波で無エコー、後方エコー増強。 ・葉状腫瘍：急速に増大する大きな腫瘤。 ・乳腺症：境界不明瞭な硬結で、月経周期により症状が変動する。 ・乳癌：硬く、境界不明瞭で可動性に乏しいことが多い。