石綿を吸ってから数十年―胸膜を這う腫瘍、胸膜中皮腫の「時間軸」を読む

所見の整理

・61歳男性、3か月にわたる右胸痛が最近1週間で増悪している。胸壁や胸膜に由来する持続性の痛みは、胸膜に浸潤する腫瘍を考える手がかりになる。 ・右呼吸音の減弱：胸水貯留、胸膜肥厚、無気肺、気胸などで生じる。 ・血小板58万/μLの増多、CRP 17mg/dLの強い上昇、軽度の貧血（Hb 11.0g/dL）、37℃近い体温：感染症も鑑別に挙がるが、腫瘍が産生するサイトカインによる全身性炎症反応でも説明できる。 ・SCC（扁平上皮癌関連抗原）とProGRP（ガストリン放出ペプチド前駆体、小細胞肺癌のマーカー）は基準内であり、扁平上皮癌や小細胞癌を示唆する所見はない。 ・胸部エックス線写真では右側の胸水貯留と胸膜の肥厚がみられ、FDG-PET/CT（ブドウ糖類似物質FDGを用いた陽電子放射断層撮影とCTの融合画像）では肥厚した胸膜に沿ってFDGの強い集積がある。胸膜全体を板状・結節状に取り囲む病変であることが読み取れる。 ・胸膜生検でカルレチニン陽性の悪性細胞を認めた。カルレチニンは中皮細胞に発現するカルシウム結合蛋白であり、代表的な中皮マーカーである。

診断への道筋

胸膜に沿ってびまん性に広がる腫瘍と胸水があり、生検で中皮由来を示すマーカーが陽性の悪性細胞が得られたので、胸膜中皮腫と診断できる。鑑別として重要なのは肺腺癌などの胸膜転移（癌性胸膜炎）であるが、こちらはCEAやTTF-1が陽性、カルレチニンが陰性となるのが一般的で、免疫染色の組み合わせで区別する。中皮腫はインターロイキン6（IL-6）を産生することがあり、IL-6は肝臓でのCRP産生や巨核球からの血小板産生を促すため、本例の血小板増多・CRP高値・微熱・貧血とも矛盾しない。

設問の考え方

本問は「誤っているもの」を選ぶ問題である。組織型の頻度、予後、腫瘍マーカー、胸水所見、アスベスト（石綿）曝露から発症までの期間という、中皮腫の基本的な特徴を一つずつ確認すればよい。特に、中皮腫は石綿を吸い込んでから非常に長い潜伏期間を経て発症することが最も重要な知識である。

胸膜中皮腫の概要

・胸膜の表面を覆う中皮細胞から発生する悪性腫瘍である。WHO分類（2021年）では、びまん性の中皮腫はすべて悪性として扱うことから、従来の「悪性胸膜中皮腫」は「胸膜中皮腫」と呼ばれるようになった。 ・最大の危険因子はアスベスト曝露である。角閃石系の青石綿（クロシドライト）、茶石綿（アモサイト）は白石綿（クリソタイル）より発がん性が強いとされる。曝露量が少なくても発症しうる。 ・症状：胸痛、胸水貯留による呼吸困難、咳嗽、体重減少、発熱など。片側性の胸水で発見されることが多い。

検査

・画像：片側の胸水、胸膜のびまん性・結節状肥厚。進行すると肺全体を取り囲み、患側の胸郭が縮小する。過去の曝露の指標として胸膜プラーク（胸膜肥厚斑）を伴うことがある。 ・胸水：滲出性、しばしば血性で粘稠。ヒアルロン酸高値。可溶性メソテリン関連ペプチド（SMRP）も上昇しやすい。CEAは上昇しない。 ・確定診断：胸腔鏡下胸膜生検などで十分量の組織を採取して病理診断する。 ・免疫組織化学：中皮腫で陽性となるのはカルレチニン、WT1、D2-40（ポドプラニン）、サイトケラチン5/6など。陰性となる（腺癌で陽性）のはCEA、TTF-1、Napsin A、Claudin-4、Ber-EP4、MOC-31など。陽性マーカーと陰性マーカーをそれぞれ複数組み合わせて判定する。 ・反応性中皮過形成との区別には、BAP1蛋白の消失、CDKN2A（p16）遺伝子のホモ接合性欠失などが用いられる。

治療

・切除可能な早期例では、胸膜切除/肺剝皮術（P/D）や胸膜肺全摘術（EPP）を含む集学的治療が検討される。 ・切除不能例では、シスプラチン＋ペメトレキセドを中心とする化学療法や、免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブなど）が用いられる。

社会的側面

・職業性曝露による場合は労働者災害補償保険（労災）の対象となり、職業性でない場合も石綿健康被害救済法による救済制度がある。