朝は陰性、昼は3＋―起立性蛋白尿の少年にバスケを止めさせるべきか

所見の整理

・14歳男子。学校検尿で蛋白尿を指摘されたが、自覚症状はない。 ・身長165cm、体重50kgとやせ型（BMI約18.4）。血圧110/66mmHgは年齢相応で正常。眼瞼浮腫はなく、心肺・腹部にも異常所見はない。 ・早朝尿（起床直後の第一尿）：蛋白（－）（9mg/dL）、潜血（－）。 ・随時尿（日中の活動後の尿）：蛋白3＋（560mg/dL）、潜血（－）。 ・血液・血液生化学検査は正常で、腎機能低下や低アルブミン血症などはない。腎超音波検査でも腎の形態異常や水腎症はみられない。

診断のプロセス

糸球体腎炎やネフローゼ症候群などの病的な蛋白尿であれば、体位に関係なく蛋白が持続的に出るため、一晩かけて濃縮された早朝尿でも当然陽性となる。早朝尿が陰性で、立って活動した後の随時尿だけが陽性になるのは、立位（起立・前弯姿勢）によって一時的に蛋白が漏れ出ていることを意味する。血尿を伴わず、浮腫・高血圧・腎機能障害・画像異常もないことから、糸球体疾患は考えにくい。以上より、起立性（体位性）蛋白尿と診断できる。 起立性蛋白尿は思春期前後のやせ型の小児・青年に多く、腎臓自体に病気はない生理的（機能的）蛋白尿の一つで、将来の腎機能にも影響しないとされる。

設問の考え方

生活指導としては、病的意義のない蛋白尿であるため運動制限は不要であり、部活動を含め通常どおりの学校生活を送ってよいと伝える。不必要な安静や運動制限は、思春期の生徒の生活の質や心身の発達を損なうだけでなく、根拠のない「病人扱い」につながるため避けるべきである。ただし、確定には早朝尿が繰り返し陰性であることを確認し、経過中に早朝尿でも蛋白が出る、血尿が加わるなどの変化がないか、定期的な検尿で経過をみる。

起立性（体位性）蛋白尿

・定義：臥位（早朝第一尿）では蛋白尿がなく、立位・活動後の尿でのみ蛋白尿がみられるもの。生理的蛋白尿の代表で、間欠的な蛋白尿の原因として最も多い。 ・好発：学童期後半〜思春期のやせ型の小児・青年。学校検尿で蛋白尿陽性となる子どもの中でかなりの割合を占める。 ・機序：立位で腰椎が前弯すると、左腎静脈が大動脈と上腸間膜動脈の間で圧迫され（ナットクラッカー現象）、腎静脈圧が上昇して糸球体からの蛋白漏出が増えると考えられている。やせ型で腸間膜の脂肪が少ないと起こりやすい。 ・診断：早朝第一尿で蛋白陰性、随時尿で陽性であることを確認する。必要に応じて前弯負荷試験（腰を反らせた姿勢を一定時間保ち、その後の尿で蛋白が増えるかをみる）を行う。早朝尿の採取前夜は就寝直前に排尿させ、起床後すぐの尿を採ることが重要である（夜間に起きて活動した後の尿や、就寝前の尿が混じると偽陽性になりうる）。 ・予後：腎機能低下には至らず、治療は不要である。

学校検尿の流れ

日本では学校保健安全法に基づき、毎年、早朝尿による検尿が行われる。1次検査で異常があれば2次検査（再検）を行い、それでも異常が続けば精密検診（医療機関受診）となる。早期発見の主な対象はIgA腎症などの慢性糸球体腎炎である。

学校生活管理指導表（腎臓病）の指導区分

A：在宅医療・入院が必要 B：登校はできるが運動は不可 C：軽い運動は可 D：中等度の運動まで可 E：強い運動も可 近年は、腎疾患でも過度の運動制限は推奨されず、できるだけ制限を緩くする方向にある。

尿蛋白の評価

試験紙法の目安は、（±）約15mg/dL、（1＋）30mg/dL、（2＋）100mg/dL、（3＋）300mg/dL、（4＋）1,000mg/dLである。試験紙法は尿の濃さ（比重）の影響を受けるため、定量では尿蛋白/クレアチニン比（g/gCr）を用いる。日本人小児では0.15g/gCr以上を蛋白尿とするのが一般的である。