潜血3＋なのに赤血球がいない―試験紙と顕微鏡のズレが語る「溶血」のサイン

所見の読み方

尿試験紙の潜血反応は、ヘモグロビンのヘム（鉄を含む色素部分）がもつペルオキシダーゼ様活性を利用して、試薬の発色をみる検査である。したがって、赤血球そのものだけでなく、尿中に溶けている遊離ヘモグロビンや、同じくヘムをもつミオグロビンにも反応する。 一方、尿沈渣は尿を遠心分離して沈んだ成分を顕微鏡で観察する検査であり、形をもった赤血球を直接数える。血尿（顕微鏡的血尿）は一般に沈渣で赤血球5個以上/HPF（強拡大400倍の1視野）と定義され、1〜4/HPFは基準範囲内である。

解離が意味すること

本問の「潜血3＋なのに沈渣の赤血球は正常範囲」という組み合わせは、尿中のヘム色素が赤血球の形では存在していない、すなわち赤血球が尿路へ出血しているのではなく、ヘモグロビン尿またはミオグロビン尿である可能性を示す。 ・ヘモグロビン尿：血管内溶血で血中に放出されたヘモグロビンがハプトグロビンの結合能を超え、糸球体でろ過されて尿に出る。 ・ミオグロビン尿：横紋筋融解症などで筋肉から放出されたミオグロビンが尿に出る。 腎臓や尿路からの出血（腎梗塞、膀胱癌、尿路結石、糸球体腎炎など）では、尿中に赤血球そのものが出てくるため、潜血陽性とともに沈渣でも赤血球が増加する。

選択肢の絞り込み

選択肢のうち、出血ではなく溶血によって尿中にヘモグロビンが出る病態は自己免疫性溶血性貧血だけである。 なお、潜血と沈渣が解離する原因としては、低比重尿やアルカリ尿で採尿後に赤血球が壊れる場合や、次亜塩素酸などの酸化剤の混入による偽陽性もあり、実臨床ではこれらも考慮する。

血尿・ヘモグロビン尿・ミオグロビン尿の鑑別

・血尿：尿路への出血。潜血陽性、沈渣で赤血球増加（5個以上/HPF）。遠心分離すると赤血球が沈み、上清は透明になる。 ・ヘモグロビン尿：血管内溶血。潜血陽性、沈渣の赤血球は増えない。遠心後も上清が赤色のまま。血清も赤色を帯び、ハプトグロビン低下、LD上昇、間接ビリルビン上昇を伴う。 ・ミオグロビン尿：横紋筋融解症など。潜血陽性、沈渣の赤血球は増えない。遠心後も上清は赤褐色だが、ミオグロビンは分子量が小さく速やかに尿へ排泄されるため血清は着色しにくい。CK（クレアチンキナーゼ）の著明な上昇を伴う。

ヘモグロビン尿を来す主な疾患

発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）、冷式AIHA（寒冷凝集素症、PCH）、温式AIHAの急性溶血発作、不適合輸血、行軍ヘモグロビン尿症、播種性血管内凝固や血栓性微小血管症に伴う破砕赤血球症候群、G6PD欠損症の溶血発作、重症マラリアなど。

血尿の由来の見分け方

・糸球体性血尿：変形赤血球（大きさ・形が不揃い）、赤血球円柱、蛋白尿を伴うことが多い。 ・非糸球体性血尿（腎盂・尿管・膀胱・尿道など）：均一な形の赤血球。凝血塊を伴うことがある。

試験紙潜血反応の偽陽性・偽陰性

偽陽性：ミオグロビン尿、ヘモグロビン尿、次亜塩素酸などの酸化剤の混入。 偽陰性：アスコルビン酸（ビタミンC）など還元物質の大量摂取。