ステロイドが効かないネフローゼ―病態から読み解く腎疾患と症候の組合せ

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  腎性尿崩症 ―― 難聴

   腎性尿崩症は、集合管のバソプレシン2型受容体（AVPR2、X連鎖性）や水チャネルのアクアポリン2（AQP2）の遺伝子異常、あるいは高カルシウム血症・低カリウム血症・リチウム製剤などの後天的要因によって、バソプレシン（抗利尿ホルモン）に腎臓が反応しなくなる病態である。尿を濃縮できず、低張尿による多尿・口渇・多飲を示し、乳児では脱水・高ナトリウム血症や発育障害をきたす。難聴は腎性尿崩症の症候ではない。腎疾患と難聴の組合せで想起すべきは、IV型コラーゲン遺伝子異常による Alport症候群（血尿・進行性腎障害・感音難聴・眼病変）である。

2. ×b.  シスチン尿症 ―― 性腺機能障害

   シスチン尿症は常染色体潜性（劣性）遺伝の疾患で、近位尿細管と小腸における二塩基性アミノ酸（シスチン・オルニチン・リジン・アルギニン、頭文字でCOLAと覚える）の再吸収が障害される。溶解度の低いシスチンが尿中で析出して、再発を繰り返すシスチン結石（尿路結石）をきたすのが主な症候である。尿沈渣では六角形のシスチン結晶が特徴的で、治療は大量飲水・尿のアルカリ化・チオプロニン（キレート剤）などである。性腺機能障害とは関連しない。

3. ×c.  IgA腎症 ―― 高カルシウム尿症

   IgA腎症は糸球体のメサンギウム領域にIgAが沈着する慢性糸球体腎炎で、日本の成人で最も頻度が高い原発性糸球体腎炎である。健診での持続的な顕微鏡的血尿・蛋白尿で見つかることが多く、上気道感染の直後（1〜3日以内）に肉眼的血尿が出現するのが特徴である。血清IgAの上昇を認めることがある。カルシウム代謝とは関係がなく、高カルシウム尿症は本症の症候ではない。高カルシウム尿症は、特発性高カルシウム尿症、原発性副甲状腺機能亢進症、サルコイドーシス、遠位尿細管性アシドーシスなどでみられ、カルシウム結石の原因となる。

4. ○d.  巣状分節性糸球体硬化症 ―― 難治性ネフローゼ

   巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）は、一部の糸球体（巣状）の、さらにその一部の係蹄（分節性）に硬化病変を認める疾患である。ポドサイト障害によって高度の蛋白尿をきたし、多くはネフローゼ症候群として発症する。微小変化型ネフローゼ症候群と異なりステロイドへの反応が乏しく、ステロイド抵抗性（難治性）ネフローゼ症候群の代表的な原因疾患である。蛋白尿が非選択的で、血尿や高血圧を伴うこともあり、寛解が得られないと末期腎不全へ進行しやすい。治療はステロイドに加え、シクロスポリンなどの免疫抑制薬、LDLアフェレシスなどが用いられる。したがってこの組合せは正しい。

5. ×e.  溶血性尿毒症症候群 ―― 低カリウム血症

   溶血性尿毒症症候群（HUS）は、微小血管障害性溶血性貧血・血小板減少・急性腎障害を三徴とする血栓性微小血管症である。小児では腸管出血性大腸菌（O157など）が産生する志賀毒素が原因となる典型例が多く、腹痛・血性下痢に続いて発症する。電解質としては、急性腎障害によるカリウム排泄の低下と、溶血による赤血球内カリウムの放出が重なり、高カリウム血症をきたす。したがって低カリウム血症との組合せは誤りである。高カリウム血症は致死的不整脈の原因となるため、HUSでは透析を含めた管理が必要になることがある。