3か月続く嗄声の犯人は胸の中に―左第1弓の拡大が告げる大動脈弓部瘤

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  胸部CT

   胸部エックス線写真で認めた左第1弓の拡大が、大動脈瘤なのか縦隔・肺の腫瘤なのかを非侵襲的に鑑別でき、最初に行うべき検査である。造影CTでは瘤の径・形態・範囲、壁在血栓の有無、弓部分枝（腕頭動脈、左総頸動脈、左鎖骨下動脈）との位置関係が分かり、治療適応や術式の判断に必要な情報が得られる。また反回神経の走行路に沿った病変の有無も確認できる。なお本例は高齢でクレアチニン1.1mg/dLと腎機能がやや低下している可能性があるため、造影剤を用いる際は腎機能を評価し、補液などの腎保護に配慮する。

2. ×b.  胸腔鏡検査

   胸腔鏡検査は全身麻酔または局所麻酔下に胸腔内へ内視鏡を挿入し、胸膜病変の観察や生検を行う侵襲的な検査である。胸膜播種や原因不明の胸水などで組織診断が必要な場合に選択されるが、本例には胸水や胸膜病変を示唆する所見はない。さらに大動脈瘤の可能性が高い状況で病変の正体が分からないまま侵襲的な手技を行うのは危険であり、次に行う検査ではない。

3. ×c.  気管支鏡検査

   気管支鏡検査は、肺癌など気管支・肺内の病変が疑われる場合に、内腔の観察や生検・細胞診を目的として行う。本例の陰影はまず大動脈瘤が疑われ、気管支鏡で診断できる性質のものではない。仮に腫瘍性病変であっても、気管支鏡でアプローチ可能な肺内病変かどうか（縦隔腫瘍や血行性転移では到達できないことが多い）をCTで確認してから行うべきであり、次に行う検査ではない。

4. ×d.  呼吸機能検査

   呼吸機能検査（スパイロメトリーなど）は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）や間質性肺炎などの換気障害の評価、あるいは手術前の耐術能評価に用いる。本例は呼吸器症状がなく、SpO2も98％と保たれており、陰影の正体を明らかにする検査ではない。また努力性呼出の際には胸腔内圧と血圧が上昇するため、大動脈瘤が疑われる段階では施行を避けるべきである。手術が検討される段階で、術前評価として行われることはある。

5. ×e.  冠動脈造影カテーテル検査

   冠動脈造影は、狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患が疑われる場合に、狭窄の部位と程度を評価する侵襲的検査である。本例には胸痛などの虚血症状はなく、心音異常や心不全徴候もないため、第一に行う検査ではない。ただし大動脈瘤患者は冠動脈疾患を合併しやすいため、大動脈瘤の手術を予定する段階で、術前の冠動脈評価として行われることはある。