飲めなくなったら、どう届ける？―骨転移痛に挑むオピオイドの「経路の切り替え」

所見の整理

75歳の女性で、1年前に骨転移を伴う進行肺小細胞癌と診断されている。腰椎骨転移には放射線照射が行われ、その後の薬物療法は効果が乏しく、3か月前からは抗癌薬を使わない方針、すなわち症状緩和を中心とするケアの段階に入っている。 今回は1週間前からの著明な全身倦怠感で入院した。身長161cm・体重42kg（BMI約16）とるいそうがあり、脈拍104/分の頻脈、呼吸数20/分のやや速い呼吸、受け答えの緩慢さがみられ、癌の進行（悪液質）や脱水などで全身状態が悪化していると読み取れる。 腰背部の叩打痛は、CTで確認された多発腰椎転移の増悪による骨転移痛と考えられる。照射済みの部位であるため再照射はできず、鎮痛薬による疼痛管理が中心となる。オキシコドン20mg/日の経口投与を5日続けても痛みは十分に抑えられておらず、さらに嚥下障害のため内服を続けられなくなった。

設問の考え方

本症例で解決すべき課題は二つある。(1) 経口以外の投与経路に切り替えること、(2) 不十分な鎮痛を速やかに改善するため、用量を調節しやすい方法をとること、である。 オピオイドの種類を別の薬に替えることを狭義のオピオイドローテーション（オピオイドスイッチング）といい、同じ薬のまま投与経路だけを変えることも広い意味ではこれに含めて扱われることがある。本問でいう「オピオイドローテーション」はこの広い意味であり、経口オキシコドンを注射用オキシコドンの持続静注に切り替えることを指している。 持続静注は、(1) 内服できなくても確実に投与できる、(2) 効果がすぐに現れ、用量の調節（漸増）を細かく行える、(3) 血中濃度が一定に保たれ、定時投与で持続痛を切れ目なく抑えられる、(4) 同じ経路で早送り（ボーラス）によるレスキュー投与もできる、という利点がある。入院中で静脈路を確保しやすい本例には適している。 経口から静注へ切り替えるときは生物学的利用率（体内に吸収される割合）の違いを考慮して換算し、そのうえで鎮痛が不十分であった分を上乗せして増量する。その後は眠気・呼吸数に注意しながら、効果をみて調節していく。 誤りの選択肢は、危険な投与法（高用量の急速静注）、患者の負担が大きく第一選択とはいえない経路（経鼻胃管）、そして本来は突出痛に頓用で使う速効性製剤を定時投与の代わりとして頻回に使う方法である。

採点について

本問は採点対象から除外された。問題としては適切だが、緩和医療における投与経路の選択や速効性製剤の使い分けまで問う内容で、受験者のレベルには難しすぎると判断されたためである。

がん疼痛治療の基本（WHO方式の考え方）

・経口投与を基本とする（by mouth） ・時刻を決めて規則正しく投与する（by the clock） ・患者ごとに必要な量を個別に決める（for the individual） ・そのうえで細かい配慮を行う（副作用対策・説明など） ※かつて重視された「三段階除痛ラダー」は、2018年のWHOガイドライン改訂で原則から外れ、痛みの強さに応じて最初から強オピオイドを選ぶことも認められている。

定時投与とレスキュー

持続痛には、効果が長く続く薬（徐放性製剤・貼付剤・持続注射）を定時投与する。一時的に強まる突出痛には、速効性の薬（速放性製剤、坐薬、ROO製剤、持続注射の早送り）をレスキューとして頓用する。レスキュー1回量は経口なら1日量の約1/6（10〜20%）、持続注射なら1時間量程度が目安とされる。

経口が困難な場合の代替経路

・持続静注：効果発現が速く用量調節が容易。入院中で静脈路がある場合に適する ・持続皮下注：静脈路がなくてもよく、在宅でも使える ・貼付剤（フェンタニル）：効果が安定するまで時間がかかり、急いで用量を調節するのには向かない。発熱・発汗などで吸収が変わる ・坐薬：主にレスキュー。下痢や肛門病変、血小板減少がある場合は避ける

オピオイドローテーション（スイッチング）

副作用が強い、あるいは鎮痛効果が不十分な場合に、別のオピオイドへ変更することをいう。投与経路の変更を含めて広い意味で使われることもある。変更時は換算表で等鎮痛量を求め、安全のため不完全な交差耐性（別のオピオイドには耐性が一部しか及ばないこと）を考えて控えめな量から始めることが多い。腎機能障害ではモルヒネの活性代謝物が蓄積しやすいため、オキシコドンやフェンタニルが選ばれやすい。

主な副作用

便秘（耐性ができにくく、下剤を継続的に使う）、悪心・嘔吐（多くは1〜2週間で耐性ができ軽快する。制吐薬で対処）、眠気、せん妄、呼吸抑制（呼吸数の減少が目安）。